Анестезия у беременных при сердечно сосудистой патологии

Это одна из самых больших проблем в акушерской практике. Анестезиологическая помощь требуется беременным при неакушерских и акушерских операциях, при оперативных вмешательствах in utero и при вагинальном родоразрешении. Физиологический стресс, который испытывает пациентка с сердечно-сосудистой патологией при беременности и во время родов, вызывает необходимость раннего привлечения анестезиологической службы. Квалифицированный анестезиолог должен свести к минимуму неблагоприятные физиологические эффекты родов и быстро отреагировать на неожиданно возникшую ситуацию. Это требует дополнительного обучения персонала и разумного использования инвазивного мониторинга сердца.
Определение момента, когда следует провести родоразрешение, является жизненно важным, и для того чтобы быть уверенными в доступности всех необходимых ресурсов, требуется участие нескольких специалистов. В тех случаях, когда у беременной женщины отсутствует резерв сердечно-сосудистой системы, достаточный для компенсации гемодинамических изменений, сопровождающих неотложное кесарево сечение, необходимо провести родоразрешение раньше и другим способом. Анестезия для беременных пациенток с сердечно-сосудистой патологией подразумевает дооперационную оценку, седацию, общую анестезию, центральную нейроаксиальную анестезию и послеоперационное наблюдение, включая интенсивную терапию. В этой главе внимание сосредоточено на действии анестезии на беременных женщин с заболеваниями сердца.

Риск для матери

Наибольший риск для будущей матери связан с недостаточным резервом ее сердечно-сосудистой системы, который необходим для компенсации возникающих при беременности изменений — увеличения внутрисосудистого объема крови, сердечного выброса (СВ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), потребления кислорода (ПК) и снижения сопротивления легочных сосудов (СЛС), повышения риска тромбоэмболии. Другое опасение вызывает неспособность пациентки перенести родовой стресс и возможность острой декомпенсации. Риск обусловлен тяжестью заболевания и акушерскими осложнениями. Кроме обычных факторов риска, сопровождающих оперативное вмешательство, у пациентки с сердечной патологией имеется большая вероятность критических осложнений из-за нарушения ритма, кровотечения и тромбоэмболии. У женщин с большой вероятностью кровотечения, например, при приросшей плаценте (placenta accrete), лучше использовать маточный артериальный баллонный катетер.
Сокращения матки у большинства пациенток можно вызвать с помощью окситоцина (снижение системного сосудистого сопротивления (ССС), увеличение ЧСС, повышение СЛС) и метилэргоновина (увеличение ССС), но при некоторых кардиологических заболеваниях побочное действие этих средств на сердечно-сосудистую систему может быть неблагоприятным. Способ родоразрешения становится еще более важным, если есть вероятность, что женщина не перенесет кровопотерю. Необходимо сравнить риск при вагинальном родоразрешении с риском дополнительной потери крови (500—1000 мл) при кесаревом сечении. Преимущество даст оценка сердечно-сосудистого резерва до операции. Она поможет определить, насколько успешно может завершиться беременность, и выбрать необходимые средства инвазивного мониторинга. Показанием для прерывания беременности может быть тяжелое заболевание, например, синдром Эйзенменгера.
Материнская смертность, связанная с анестезией, в первую очередь, обусловлена трудностью поддержания дыхания в неотложных ситуациях. Однако, находясь в операционной, анестезиологи должны бороться с кровотечениями и эмболическими осложнениями. В настоящее время случаи смерти от кровотечения, тромбоэмболии и заболеваний сердца составляют значительную часть материнской смертности. Анестезия у этих пациенток проводится не только в специализированных центрах, и, как показал анализ данных СЕМАСН, во многих случаях смерть от сердечно-сосудистых заболеваний наступила, когда о наличии этих заболеваний не было известно. Ранний скрининг может не выявить женщин, у которых декомпенсация разовьется в поздние сроки беременности. Следовательно, акушеры-гинекологи должны проводить мониторинг женщин в течение всей беременности и даже при небольшом подозрении о заболевании сердца направлять их к кардиологу.

Анестезия

Основные принципы анестезии
При проведении анестезии необходимо, чтобы пациент не знал о болевых стимулах или не ощущал их. Этой цели достигают, в первую очередь, с помощью общих или местных анестетиков.

Общая анестезия
В результате общей анестезии снижается потребление кислорода. Влияние на сердечно-сосудистую систему зависит от используемых препаратов, дозы и скорости введения (табл. 20.1). Наибольший стресс для сердечно-сосудистой системы представляет интубация трахеи. В это время может возникнуть тяжелая гипертензия. Средствами для уменьшения гипертензивного эффекта интубации без повышения дозы препарата для вводного наркоза являются обезболивающие короткого действия (например, ремифентанил, нитроглицерин), β-блокаторы и лидокаин. Общая анестезия блокирует защитные ларингеальные рефлексы, следовательно, дыхательные пути требуют защиты от возможной аспирации содержимого желудка с помощью эндотрахеальной трубки с надувной манжетой. Быстрый вводный наркоз может вызвать сердечно-сосудистую нестабильность, особенно в неотложных ситуациях. Вариантом выбора является интубация с помощью волоконной оптики после местной аппликации 2 % раствора лидокаина. Положение пациентки, помогающее избежать аортокавальной компрессии, достигается с помощью 15-градусного клина, смещающего матку влево. Применение миорелаксантов делает необходимым проведение вентиляции легких с положительным давлением, что, в свою очередь, неблагоприятно влияет на функцию сердца (снижается венозный возврат, повышается сопротивление легочных сосудов и частота сердечных сокращений). Приспособления для внутривенного доступа должны иметь фильтры во избежание парадоксальной эмболии, особенно у пациенток со сбросом крови справа налево.

Седация
Седапия предпочтительна при небольших вмешательствах, но ее глубина должна тщательно отслеживаться. У беременной женщины не должны исчезнуть защитные рефлексы дыхательных путей или наступить гиповентиляция. Существует предположение, что расщепление верхней губы плода связано с применением диазепама, если он назначался в первом триместре беременности. Однако доказательства этой причинно-следственной связи слабые. Применение пропофола, мидазолама и фентанила не вызывают проблем со стороны плода. Седация лучше работает в первом и втором триместрах беременности. В третьем триместре значительное снижение функциональной резидуальной емкости легких и риск аспирации осложняет применение седативных средств.

Центральная нейроаксиальная анестезия
Этот способ подходит для операций на нижней половине тела, кесарева сечения и вагинального родоразрешения. Блокада достигается с помощью спинальной, эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной техники анестезии. Все эти техники успешно применяются у женщин с заболеваниями сердца. Используя низкие концентрации бупивакаина и липофильных обезболивающих средств, можно хорошо управлять гемодинамикой пациентки. Основными гемодинамическими следствиями центральной нейроаксиальной блокады являются десимпатизация и брадикардия. Предварительная нагрузка пациентки сбалансированным солевым раствором помогает лишь частично и представляет потенциальную опасность перегрузки жидкостью. Местные анестетики, введенные через эпидуральный катетер, начинают действовать с большой задержкой, это может снизить степень десимпатизации и дать время для разумного применения вазопрессорных средств. Все вазопрессоры прямого и непрямого действия влияют на маточную перфузию, что в результате может вызвать ацидоз плода, но, ограничивая дозу вазопрессора с тем, чтобы лишь поддерживать сердечный выброс у матери, можно уменьшить ацидоз плода, так как сосуды матки будут максимально расширены. Сосуды матки не имеют автономной регуляции, и последняя зависит от сердечного выброса. Предпочтительно применение α-агонистов прямого действия (например, фенилэфрина), так как они меньше всего вызывают тахикардию у матери. Риск спинальной гематомы при нейроаксиальной анестезии повышается, если женщина получает антикоагулянты.

Различные блокады
Блокады (например, пудендальная парацервикальная инфильтрация раны) и ирригация раны снижают потребность в парентеральных обезболивающих средствах.

Неакушерские операции

Во время беременности 2% женщин подвергаются неакушерским оперативным вмешательствам (например, холецистэктомии, аппендэктомии, операциям по поводу травмы). Плановые операции часто можно отложить до окончания беременности, а необходимые операции лучше проводить во втором триместре, когда риск тератогенности и преждевременных родов минимален. Анестезия у таких пациенток осуществляется с учетом имеющегося заболевания сердца. Аортокавальная компрессия-становится существенной после 20-й недели беременности. Риск аспирации после 18-й недели требует защиты дыхательных путей с помощью эндотрахеальной трубки с манжетой. Относительно применения всасывающихся антацидов, метоклопрамида и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов имеется противоречивая информация. В первом и втором триместрах беременности возможно проведение лапароскопического хирургического вмешательства. Однако имеющееся заболевание сердца может декомпенсироваться с гемодинамическим эффектом пневмоперитонеума (снижение венозного возврата, повышение системного сопротивления сосудов, частоты сердечных сокращений и РаO₂); существует также высокий риск парадоксальной воздушной эмболии. Хирургам необходимо свести к минимуму давление при подаче воздуха.
В дополнение к обычным показателям, мониторинг которых принят Американским обществом анестезиологов (ЭКГ, FiO₂, температура, парциальное давление СO₂ в конце спокойного выдоха, неинвазивное измерение кровяного давления, сигнал тревоги по O₂), в зависимости от природы и тяжести имеющегося заболевания сердца необходим инвазивный мониторинг (с использованием артериального катетера, измерением центрального венозного давления, применением катетера легочной артерии, трансэзофагеальной эхокардиографии). Для пациенток с множественными аномалиями сердца анестезия подбирается по наиболее критическим показаниям. Послеоперационное наблюдение может потребовать помещения пациентки в палату интенсивной терапии для мониторинга и для того, чтобы необходимые средства были доступны в случае начала преждевременных родов.
Во время беременности пациентке с заболеванием сердца может потребоваться кардиохирургическая операция. Техника анестезии определяется природой и тяжестью заболевания сердца. Риск, который существует для плода при сердечно-легочном шунтировании (СЛШ), можно ограничить, используя хирургическую технику, сокращающую время операции и применяя температурный режим, близкий к нормальному. Скорость кровотока при СЛШ должна поддерживаться на высоком уровне, принимая во внимание повышенное потребление кислорода плодом. Анестезия при кардиоверсии после 18-й недели беременности требует защиты дыхательных путей от аспирации.

Обычно рекомендуется мониторинг плода, когда он жизнеспособен (> 28 недель гестации), но исхода для него это не меняет. Все лекарственные средства, которые проникают через гематоэнцефалический барьер, влияют на плод. Масса желудочков сердца плода не меняется и для поддержания сердечного выброса увеличивается частота сердечных сокращений. Любые ваготонические средства могут уменьшить сердечный выброс и оксигенацию плода. Неакушерские хирургические операции сопровождаются преждевременными родами. Необходим соответствующий мониторинг, так как многие женщины могут не чувствовать сокращений матки из-за послеоперационной аналгезии. Применение блокад местными анестетиками для послеоперационной аналгезии снижает потребность в опиатах и может иметь преимущество, уменьшая угнетение дыхания. Рекомендуется раннее начало наблюдения и профилактика тромбоза глубоких вен.

Ведение беременности

Пациенток с врожденными заболеваниями сердца необходимо информировать о риске, связанном с беременностью и родами. Иногда, несмотря на повторные предупреждения об опасности, эти женщины желают рожать. Ведение таких беременных представляет собой наиболее трудную задачу. С введением в практику эхокардиографии стало намного легче оценить состояние сердечно-сосудистой системы при беременности. Влияние, которое окажут на сердечно-сосудистую систему роды, зависит от типа порока. Пациентки с более серьезными заболеваниями требуют более частого наблюдения специалистами различного профиля. Планирование родоразрешения необходимо проводить с учетом анестезиологических и акушерских факторов риска, сопровождающих как неотложную, так и плановую операцию. В случаях, когда акушерский риск, связанный с неотложным родоразрешением, высокий (например, индукция, возраст матери, аномальное положение плода и диабет), следует провести плановое кесарево сечение.

Антикоагулянты при беременности

Большинство женщин с заболеваниями клапанов, хронической фибрилляцией предсердий или тромбоэмболией в анамнезе будут получать антикоагулянты. Длительное воздействие низкомолекулярного гепарина и трудность оценки антисвертывающего эффекта становятся проблемой при ведении родов, особенно когда показана регионарная анестезия. По возможности нужно перейти на нефракционированный гепарин. Оценка состояния свертывающей системы крови до начала центральной нейроаксиальной анестезии (особенно, введения эпидурального катетера) поможет снизить небольшую, но опасную вероятность спинальной гематомы.

Профилактика антибиотиками

Беременным женщинам с пороками сердца рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита. Расчет времени введения антибиотиков должен быть таким, чтобы пик их уровня в тканях приходился на время операции или родоразрешения. Введение инструментов в дыхательные пути сопровождается транзиторной бактериемией. При регионарной анестезии риск бактериемии низкий при условии соблюдения асептики.