Антиаритмические лекарственные средства (препараты)

Поэтому достигнуть нужного терапевтического уровня препарата и избежать токсического воздействия бывает не просто. Этим объясняется тот факт, что у некоторых женщин симптомы аритмии во время беременности возникают снова и снова, несмотря на постоянную терапию, которая прежде была эффективной.

Наибольший риск врожденных уродств возникает во время периода органогенеза плода, который приходится на 3-11-ю недели и заканчивается к концу первого триместра беременности. После этого риск связан главным образом с нарушением роста и функционального развития или с прямым токсическим воздействием на ткани плода. Лекарства, которые беременная принимает в течение короткого времени до или во время родов, могут оказать неблагоприятное воздействие на сами роды или на новорожденного. Большинство антиаритмических средств при беременности отнесены FDA к категории С, что означает следующее: «... риск (для плода) нельзя исключить. Адекватных хорошо проконтролированных исследований, проведенных на людях, недостаточно, а исследования, проведенные на животных, показывают, что риск для плода существует, но таких исследований тоже недостаточно. Имеется вероятность нанести вред плоду, если беременная женщина принимает лекарство, но потенциальная польза для нее может перевесить имеющийся риск».

Медикаментозное лечение нужно назначать, если имеются гемодинамические нарушения или риск тахикардитической кардиомиопатии, либо другие инвалидизирующие симптомы. Оно не требуется при доброкачественной тахикардии, которая хорошо переносится пациенткой. Вначале нужно назначить низкую дозу, которую следует менять в соответствии с ответом пациентки; при этом необходим тщательный мониторинг. Выбор' подходящих препаратов зависит от механизма аритмии, и можно применять только те лекарства, безопасность которых при беременности подтверждена.

Аденозин

Аденозин безопасен при беременности и применяется для срочного купирования СВТ и тахикардии с широкими комплексами QRS. Он вводится в болюсной дозе и имеет очень короткое время действия, не более 5—10 с. Аденозин подавляет функцию АВ-узла, вызывая преходящую брадикардию и АВ-блокаду у матери, но не оказывает влияния на сердечный ритм плода. Аденозин противопоказан пациенткам с нестабильной астмой, у которых может вызвать бронхоспазм, и принимающим дипиридамол из-за риска продолжительной асистолии.

Дигоксин

Применение дигоксина при беременности имеет долгую историю и считается безопасным. Он проникает через плаценту, но не является тератогенным. Выводится почками, хотя почечная экскреция ингибируется сопутствующим введением амиодарона. Дигоксин используется, главным образом для управления частотой сокращения желудочков при персистирующей фибрилляции предсердий, но может быть эффективным и в некоторых случаях очаговой предсердной тахикардии.

β-блокаторы

Пропранолол — β-блокатор с самой длинной историей. Считается безопасным при беременности. β-блокаторы не тератогенны, но предпочтительно - использовать такие селективные β₁-блокаторы, как атенолол или метапролол, так как они меньше способствуют расслаблению матки, которое опосредуется β₂-рецепторами. Однако селективные β₁-блокаторы дают неполную блокаду сердечных β-рецепторов, так как кардиомиоциты содержат β₂-рецепторы, поэтому они менее эффективны в отношении аритмии. Имеются сообщения о связи β₁-блокаторов с брадикардией у плода, гипогликемией и задержкой внутриутробного роста.

Соталол

Соталол — это комбинированный препарат, который состоит из β-блокатора и антиаритмического средства III класса. Он отнесен FDA к категории В и, по имеющимся публикациям, не оказывает негативного влияния на исход беременности.

Флекаинид

Флекаинид часто применяется во время беременности и является разумным выбором для пациенток с нормальной структурой сердца. Его применения нужно избегать при заболеваниях миокарда, особенно при желудочковой тахикардии или предрасположенности к ишемии миокарда.

Антиаритмический агент класса lc, эффективен при многих типах угрожающих для жизни наджелудочковой тахикардии и ЖГ.

Основные показания

• ФП/трепетание предсердия - контроль (в острой ситуации) или поддержание синусного ритма.
• Атриовентрикулярная узловая тахикардия (НЖГ).
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• ЖГ - неишемического генеза.
• Аритмогенная дисплазия ПЖ.

Механизм действия

• Ритмозависимая блокада натриевых каналов.
• Удлиняет ПД кардиомиоцитов.
• Замедляет проведение по системе Гиса-Пуркинье и миокарду желудочков (задерживает реполяризацию), удлиняет рефрактерный период желудочков.
• Снижает сократимость миокарда желудочков.
• Дозозависимое удлинение в PR, QRS и в интервалах внутрипредсердного проведения.

Противопоказания

• Брадикардия.
• АВ-блокада и синдром синусного узла.
• Структурная (в т. ч. клапанная) болезнь сердца.
• ИБС.
• Дисфункция ЛЖ/сердечная недостаточность.

Побочные эффекты

• Сердце - нарушение ритма, брадикардия, АВ-блокада, сердечная недостаточность.
• Дыхательная система - одышка, пневмония.
• ЖКТ - тошната/рвота, диспепсия, анорексия, диарея, желтуха.
• ЦНС - головная боль, нечеткое зрение, головокружение, тремор, атаксия, парастезии, бессонница, амнезия, галлюцинации, спутанность сознания, депрессия.
• Другие системы - снижение числа красных/белых кровяных клеток или тромбоцитов, повышение антинуклеарных AT, микродепозиты в роговице, фотосенсибилизация.

Амиодарон

Противоречие между интересами матери и здоровьем плода особенно выражено при применении амиодарона. Это очень эффективное средство для лечения и предупреждения угрожающих жизни желудочковых аритмий у пациенток с поражением желудочков. Однако существуют реальные опасения относительно гипотиреоза и повреждения мозга плода» Амиодарон проникает через плаценту, и его концентрация в тканях плода составляет 10% от уровня в сыворотке крови матери. Прием матерью амиодарона может стать причиной зоба, который, в свою очередь, ухудшает функцию верхних дыхательных путей у новорожденных. По этим причинам амиодарон нужно применять только в случаях, когда есть угроза для жизни матери, а другие средства неэффективны.

Антиаритмический препарат III класса (обладает также слабыми эффектами препаратов классов la, II и IV). Хорошая растворимость в липидах, длительный нагрузочный период (2-3 месяца), требуется насыщение липидных депо до достижения равновесной концентрации в плазме. Сходный период времени требуется для выведения амиодарона из кровотока. При внутривенной инфузии пиковая концентрация в плазме достигается за 1 -2 ч, но после окончания инфузии уровень быстро падает.

Высока вероятность побочных эффектов, амиодарон следует назначать, если неэффективны другие вещества.

Основные показания

• ФП/трепетание предсердия - восстановление или хроническое поддержание синусного ритма (будьте осторожны - возможно понижение ДД при внутривенном капельном введении).
• Повторяющиеся аритмии, плохо поддающиеся контролю другими способами.
• Повторная гемодинамически нестабильная ЖТ - как дополнение к ИКД.
• Рефрактерная к кардиоверсии ФЖ - внутривенно 300 мг болюсно.

Механизм действия

• Удлиняет ПД кардиомиоцитов - увеличение рефрактерного периода посредством действия на натриевые и калиевые каналы.
• Снижение автоматизма СА и АВ-узлов.
• Вазодилататор коронарных и периферических артерий.
• Возможна неконкурентная блокада α- и β-рецепторов.

Противопоказания

• Гиперчувствительность.
• Брадикардия, синоатриальная или АВ-блокада - является слабым блокатором АВ-узла.
• АВ-блокада и синдром слабости синусного узла.
• Дисфункция щитовидной железы.
• Осторожно при беременности, болезни органов дыхания, нарушениях функции печени, при приеме совместно с другими препаратами (дигоксин, флекаинид, прокаинамид, хинидин, варфарин, фенитоин, β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов).

Побочные эффекты

Все пациенты становятся более чувствительны к солнцу, следует предупредить о недопустимости чрезмерного пребывания на солнце, рекомендовать подходящую одежду и крем с высоким солнцезащитным фактором при планировании хронического приема амиодарона.

• Сердце - артериальная гипертензия (особенно при внутривенной инфузии), брадикардия, АВ-блокада, сердечная недостаточность.
• Дыхательная система - фиброз легких (особенно при большой суммарной дозе при длительном приеме), эозинофильная инфильтрация легких, кашель.
• ЖКТ - печеночная ферментопатия, желтуха, гепатомегалия, гепатит, цирроз.
• Глаза/кожа - микродепозиты в роговице, отек соска зрительного нерва, нейропатия зрительного нерва, кожа свинцово-серого цвета.
• Эндокринная система - гипер-, гипотиреоз.
• ЦНС - извращение вкуса, головокружение, тремор, атаксия, слабость, периферическая нейропатия.

Дозировки

• Внутривенно капельно (через центральный катетер) - при необходимости 300 мг/ч, затем 900 мг/сут. (Блок 18.1).
• Пероральное насыщение - 200 мг 3 раза/сут. в течение 1 -й недели, затем 200 мг 2 раза/сут. в течение 1-й недели.
• Как поддержание - 200 мг 1 раз/сут. перорально.

Внутривенное введение амиодарона

Внутривенное струйное и капельное введение амиодарона следует проводить по мере возможности через центральный венозный катетер. Если приходится его вводить в периферический катетер, убедитесь, что амиодарон поступает через вновь поставленную, крупную канюлю в большой периферической вене (например, в локтевой ямке), т. к. экстравазация амиодарона может привести к тяжелому повреждению ткани.

Общепризнанным осложнением периферического введения амиодарона является тромбофлебит.

Верапамил

Нет сообщений о тератогенности верапамила, но он проникает через плаценту и может оказывать влияние на сердечно-сосудистую систему плода. Внутривенное введение верапамила является хорошей альтернативой аденозину для купирования СВТ, а его пероральный прием можно назначать для предупреждения приступов СВТ, когда β-блокаторы противопоказаны или не переносятся пациенткой.

DC-кардиоверсия

DC-кардиоверсию (прямым током) можно применять для прекращения постоянной тахикардии. Процедуру следует вьполнять под общей анестезией или при глубокой седации мидазоламом или диазепамом. Традиционно электроды для кардиоверсии помещают на правый край грудины и верхушку сердца, но при фибрилляции предсердий может быть более эффективным переднезаднее положение. Достаточно сильное давление на стернальную подушку обеспечивает плотное прилегание электрода и повышает интенсивность электрического поля, что делает шансы на успех максимальными. Форма волны, которая изменяет полярность во время ее подведения (бифазная волна), обеспечивает кардиоверсию при пороговом значении энергии в два раза меньшем, чем требуется при монофазной волне. При всех тахиаритмиях, за исключением фибрилляции желудочков, удар нужно синхронизировать с зубцом R, для того чтобы свести к минимуму риск фибрилляции желудочков.

Пациентки с трепетанием или фибрилляцией предсердий особенно подвержены развитию системной тромбоэмболии после восстановления синусового ритма. DC-кардиоверсию не следует проводить у пациенток с продолжительностью фибрилляции предсердий более 24 ч, до тех пор пока аритмия не вызывает серьезных сердечно-сосудистых нарушений, не проведена полная антикоагуляция с начала приступа или отсутствие тромбов в левом предсердии не подтверждено трансэзофагеальной эхокардиографией. Антикоагуляционную терапию нужно продолжать в течение минимум четырех недель после DC-кардиоверсии.

Представляется, что DC-кардиоверсия достаточно безопасна во все сроки беременности, так как интенсивность электрического поля, которое воздействует на плод, мала. Несмотря на это, во время проведения процедуры необходим мониторинг плода. В поздние сроки беременности некоторые анестезиологи предпочитают выполнять процедуру под полной общей анестезией с интубацией из-за повышенного риска аспирации содержимого желудка.

Советы по проведению кардиоверсии во время беременности

• Пациенткам с трепетанием и фибрилляцией предсердий необходима антикоагулянтная терапия
• DC-кардиоверсия проводится под общей анестезией
• Во время проведения процедуры необходим мониторинг плода
• При предсердных аритмиях предпочтительно переднее и заднее положение подушек (электродов)
• Необходимо сильное давление на переднюю подушку
• Если возможно, лучше применять дефибриллятор с бифазной волной
• Начинайте с 50 Дж при регулярной тахикардии
• Начинайте с максимальной интенсивности (например, 360 Дж) при фибрилляции предсердий

Имплантируемые дефибрилляторы

Женщины с имплантированными дефибрилляторами-кардиовертерами (ICD) могут успешно вынашивать беременность. Потенциально угрожающие аритмии немедленно определяются и автоматически прекращаются дефибриллятором, либо с помощью серии пейсинговых импульсов, поступающих через эндокард правого желудочка, или синхронизированного удара между спиральным электродом в полости правого предсердия и вторым электродом, образованным коробкой ICD, которая расположена в левой препекторальной позиции. Срочное выявление и прекращение аритмии посредством ICD сводит к минимуму гемодинамические нарушения и, таким образом, уменьшает риск повреждения плода. ICD сконструированы так, что максимум электрического поля концентрируется на миокарде желудочков сердца матери, а электрическая энергия, воздействующая на плод, минимальна. Подведенная энергия (2-40 Дж) составляет примерно десятую часть той, которая используется при наружной кардиоверсии. По данным одного исследования, из 44 беременных женщин с ICD у 82% беременность протекала без осложнений. Не было материнской смертности, был только один мертворожденный ребенок, несмотря на то, что 8 женщин получили один или более ударов ICD.