Клинические проявления нарушений сердечного ритма и обследование
Анамнез
Сердцебиение является наиболее распространенным симптомом, оно обычно пароксизмальное и только иногда указывает на серьезную проблему. Опираясь на анамнез, можно легко различить перебои, вызванные экстрасистолами, и сердцебиение, обусловленное тахикардией. Экстрасистолы, которые более заметны в покое, но исчезают при физической нагрузке, являются доброкачественными.
Нерегулярность фибрилляции предсердий позволяет отличить ее от регулярной тахикардии. Острое начало приступа характерно для многих видов тахикардии, но его внезапное прекращение, либо спонтанное, либо с помощью самостоятельного воздействия на вагус, например, путем задержки дыхания, натуживания или холодного питья, характерно для суправентрикулярной тахикардии (СВТ), что может помочь отличить ее от синусовой тахикардии, которая обычно замедляется в течение нескольких минут.
Предобморочное состояние или обморок с быстрым возвращением сознания в начале первого эпизода СВТ вполне обычно, но редко возникает при повторных приступах СВТ, так как пациенты обучаются узнавать предварительные симптомы и садятся или ложатся, чтобы избежать падения. Предобморочное состояние или обморок в конце приступа может свидетельствовать об асистолической паузе, возникающей в результате отсрочки возобновления синусового ритма. Это является маркером истинного заболевания синусового узла, которое может усугубляться β-блокаторами.
Повторяющиеся обмороки при сердцебиении или без него являются тревожным симптомом, так как плод может страдать из-за недостаточного плацентарного кровообращения, а в некоторых случаях обморок может быть предвестником внезапной смерти. Обморок, вызванный аритмией, проявляется внезапной полной потерей сознания и часто сопровождается травмой. Обморок, который возникает во время или после физической нагрузки, также вызывает беспокойство и указывает на катехоламинэргический механизм аритмии. Напротив, обморок с вазовагальным механизмом обычно наступает постепенно, и пациентке удается избежать травмы. При продолжительном нарушении мозгового кровообращения могут возникнуть вторичные судороги, приводящие к ошибочному диагнозу эпилепсии. При отсутствии повреждения головы и судорог сознание и ориентация восстанавливаются быстро, в течение нескольких минут. Наличие остаточной очаговой неврологической симптоматики вызывает подозрение на возможную неврологическую причину обморока и требует срочного обследования.
У пациенток с аритмией возможны жалобы на усталость, одышку, периферические отеки, и дискомфорт в груди вследствие сердечной недостаточности. Симптомы тромбоэмболии могут быть проявлением фибрилляции или трепетания предсердий.
Наличие в анамнезе болезни сердца повышает вероятность того, что аритмия может оказаться угрожающей. Необходимо выяснить семейный анамнез, обратив особое внимание на случаи преждевременной внезапной смерти. Пациентки с врожденными пороками сердца, прооперированные в детстве, в настоящее время часто достигают детородного возраста. Они особенно страдают от аритмии, которая может ухудшить гемодинамику; к ним требуется повышенное внимание. Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство на предсердии, например, процедуру Мустарда с целью транспозиции или процедуру Фонтена, а также с любым повреждением правого предсердия, часто страдают от трепетания предсердий. У пациенток после коррекции тетрады Фалло может возникнуть трепетание предсердий или желудочковая тахикардия, происходящая из выходного тракта правого желудочка, особенно, если коррекция была неполной и имеются остаточные нарушения гемодинамики.
Осмотр
Во время приступа пульс может быть аномальным; изменение интенсивности первого сердечного тона и пушечные волны на яремной вене предполагают предсердно-желудочковую диссоциацию и являются признаками атриовентрикулярной блокады III степени или желудочковой тахикардии. Врач должен искать симптомы заболевания сердца, которые могут сопровождаться аритмией, включая рубцы от предшествующих операций, шумы, вызванные структурными заболеваниями и признаки сердечной недостаточности. Кроме того, важно выявить признаки таких системных заболеваний, как тиреотоксикоз, который может манифестировать аритмией.
ЭКГ в 12 отведениях вне приступа аритмии
У пациентки, не перенесшей предшествующего заболевания сердца, ЭКГ вне приступа обычно нормальная. Иногда на ЭКГ выявляются изменения, указывающие на первичную «электрическую» болезнь, например, частые экстрасистолы или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
У пациенток с подозреваемой брадикардией следует искать такие изменения, характерные для заболевания синусового узла, как синусовая брадикардия в покое или перемежающиеся паузы, а также заболевания проводящей системы, вызывающие удлинение интервала P-R, отклонение оси QRS или блокаду ножек пучка Гиса.
У пациентки с предшествующим заболеванием сердца вне приступа могут быть изменения ЭКГ, вызванные этим заболеванием или проведенным ранее хирургическим вмешательством. Могут обнаружиться зубцы Q вследствие перенесенного инфаркта, повышенный вольтаж QRS и смещение оси QRS с изменениями реполяризации, вызванными гипертрофией желудочка, аномалии зубца Р, сопровождающие увеличение предсердий и блокаду правой ножки пучка Гиса у пациенток, перенесших операцию по поводу тетрады Фалло.
ЭКГ в 12 отведениях во время приступа аритмии
ЭКГ, полученная во время приступа наиболее пенна для постановки диагноза аритмии, но не всегда осуществима. Тахикардия с хаотическими комплексами QRS обычно является результатом фибрилляции предсердий. Реже причиной служит предсердная тахикардия или трепетание предсердий с вариабельной АВ проводимостью. Регулярные узкие комплексы QRS (< 120 мс) при частоте > 100 уд/мин являются либо результатом синусовой тахикардии, если каждому комплексу QRS предшествует нормальный зубец Р, либо суправентрикулярной тахикардии, если зубцы Р отсутствуют или аномальны. Для дифференциальной диагностики синусовой и суправентрикулярной тахикардии можно применить стимуляцию вагуса (массаж каротидного синуса или инъекцию аденозина). Регулярные широкие комплексы QRS (> 12 мс) при тахикардии обычно являются результатом СВТ с блокадой ножек пучка Гиса, желудочковой тахикардии или СВТ с предвоз-буждением, вызванной добавочным пучком. У пациенток с водителем ритма широкие комплексы QRS могут быть результатом тахикардии, вызванной водителем ритма. Эти пейсмекерные зубцы на ЭКГ необходимо тщательно искать, так как их амплитуда может быть очень низкой, если пейсинговая система, биполярна, а ЭКГ фильтруется.
Брадикардия является результатом либо снижения автоматизма синусового узла (интервалы Р-Р >1 с) или АВ-блокады II—III степени (на ЭКГ меньше комплексов QRS, чем зубцов Р при частоте зубцов Р < 100/мин).
Длительная регистрация ЭКГ
Аритмия обычно является перемежающейся, а запись ЭКГ не всегда возможна во время приступа. Мониторинг ЭКГ либо в стационаре, либо амбулаторный с помощью портативного холтеровского монитора позволяет зарегистрировать эпизод аритмии. При редких приступах пациентке рекомендуется в течение 7 дней или дольше носить монитор, который она может включить самостоятельно, если возникнет аритмия. Пациентке следует вести дневник (записи в нем потом сопоставляют с данными ЭКГ). Большинство мониторов регистрируют также бессимптомные приступы, когда частота сердечных сокращений выходит за некие запрограммированные границы. Женщине советуют заниматься ее обычными делами, в частности выполнять те действия, которые обычно провоцируют приступ аритмии.
Имплантируемые регистрационные устройства все чаще используют для диагностики необъяснимых обмороков. Сообщений об использовании таких приборов при беременности нет, но противопоказаний для их применения не существует. Элемент питания работает в течение 18 месяцев, а диагноз устанавливают более чем у 50% пациентов.
Критерии для дифференциальной диагностики желудочковой и наджелудочковой тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса в случаях тахикардии с широким комплексом QRS
Желудочковая тахикардия вероятна, если
- в анамнезе: инфаркт миокарда; кардиомиопатия; хирургическая операция на желудочке (например, при тетраде Фалло)
- при осмотре: различная интенсивность первого сердечного тона; перемежающиеся пушечные пульсовые волны на яремной вене
- ЭКГ при тахикардии показывает: раздвоенные зубцы Р; сливные и захваченные импульсы; конкордантность зубцов QRS в грудных отведениях; морфология зубцов QRS, нетипичная для блокады ножек пучка Гиса
- ЭКГ при синусовом ритме показывает: широкие комплексы QRS, существенно отличающиеся от комплексов QRS при тахикардии
- нет ответа на массаж каротидного синуса и высокие дозы аденозина
Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса вероятна, если
- в анамнезе: эпизоды аритмии, повторяющиеся в течение нескольких лет без видимого прогресса заболевания; предшествующая суправентрикулярная тахикардия; быстрая пульсация на шее в соответствии с пульсом
- ЭКГ при тахикардии показывает: изменения, типичные для блокады правой и левой ножек пучка Гиса; резкое смещение вверх/вниз комплексов QRS;
- ЭКГ при синусовом ритме показывает: отсутствие изменений; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Тахикардия постепенно замедляется или заканчивается в ответ на массаж каротидного синуса или введение аденозина
Эхокардиография
Значение эхе-кардиографии в диагностике и наблюдении пациентов со структурными и функциональными заболеваниями сердца трудно переоценить. Этот метод следует рассматривать как неотъемлемую часть обследования беременной женщины с аритмией. Метод неинвазивный и безвреден для плода. Эхокардиография—лучший способ исключения родовой кардиомиопатии.
ЭКГ при физической нагрузке
Регистрацию ЭКГ при физической нагрузке можно проводить во время беременности, за исключением тех случаев, когда по акушерским показаниям необходим постельный режим. Этот тест особенно полезен в случаях, когда физическая нагрузка провоцирует появление симптомов, а аритмия еще документально не зафиксирована другими методами. Нужно позаботиться о том, чтобы не слишком превысить обычный для этой пациентки уровень физической нагрузки. Гипотензия, которая может возникнуть во время проведения теста, опасна для плода. В этом случае исследование нужно немедленно прекратить.
Тестирование с помощью ортостатического стола
Этот тест полезен для подтверждения вазовагального механизма повторных обмороков, которые имеются в анамнезе. Так как это исследование может вызвать значительную и продолжительную гипотензию, оно может быть небезопасным для плода. Однако, по имеющимся публикациям, его можно проводить успешно. Вазовагальные обмороки редко впервые возникают во время беременности, так как женщины относительно защищены от них повышением объема циркулирующей крови и симпатическим тонусом. Обмороки с таким механизмом чаще наблюдаются в послеродовом периоде, когда быстрая потеря жидкости, относительное уменьшение объема циркулирующей крови и изменение физиологического состояния повышают аритмогенную уязвимость.
Инвазивное электрофизиологическое тестирование и катетерная абляция
Электрофизиологическое тестирование обычно проводится перед катетерной абляцией аномального пучка, служащего причиной тахикардии. При обеих процедурах существует риск для плода, связанный с ионизирующей радиацией. Почти во всех случаях аритмию до родов можно успешно лечить медикаментозно, а абляцию провести после рождения ребенка. У пациенток с неконтролируемой и угрожающей жизни аритмией абляцию проводят до родов. Облучение плода сводят к минимуму с помощью свинцового экрана, а для проведения катетера используют эхокардиографию или нефлюрроскопическую локационную систему (например, CARTO или EnSiteNavX).
Медикаментозная провокация
В некоторых случаях медикаментозная провокация может дать важную диагностическую информацию. Применение аденозина во время приступа тахикардии с узкими комплексами QRS либо сразу прекращает тахикардию (АВ-узловая тахикардия re-entry, АВ-тахикардия re-entry, некоторые случаи предсердной тахикардии), либо постепенно уменьшает частоту сердечных сокращений перед тем, как она возобновится в прежнем виде (трепетание предсердий, предсердная тахикардия, синусовая тахикардия). В случаях, когда СВТ не прекращается, замедление ритма обычно бывает достаточным для того, чтобы обнаружить особенности зубцов Р или волны трепетания и установить правильный диагноз. При тахикардии с широкими комплексами QRS применение аденозина помогает отличить суправентрикулярную тахикардию (замедление или прекращение) от желудочковой (нет эффекта). Аденозин избирательно замедляет проведение импульса через атриовентрикулярный узел, но не замедляет его проведение через дополнительные пути. Таким образом, аденозин позволяет выявить латентное предвозбуждение у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, которое не обнаруживается при регистрации ЭКГ в 12 отведениях в покое.
Нужно помнить о синдроме Бругада, если в семейном анамнезе пациентки есть сведения о внезапной смерти родственников или имеются типичные либо подозрительные изменения ЭКГ. Если диагноз сомнителен, характерные изменения ЭКГ может помочь выявить тест с флекаинидом.
Генетическое тестирование
Некоторые кардиологические нарушения повышают предрасположенность к аритмии и имеют определенную генетическую основу. Этот список растет и включает синдром удлиненного QT, синдром Бругада, гипертрофическую кардиомиопатию, семейную дилатационную кардиомиопатию и аритмогенную дисплазию правого желудочка. Хотя в настоящее время рутинное генетическое тестирование для оценки риска аритмии при беременности отсутствует, всегда нужно тщательно собирать семейный анамнез и задавать вопрос, имела ли место ранняя внезапная смерть родственников. Чтобы оценить риск передачи перечисленных состояний потомству очень важно провести консультирование до зачатия, и, вероятно, для семей, в которых имеются такие заболевания, его значение будет возрастать.