Нарушения сердечного ритма, аритмия, тахикардия во время беременности

У некоторых жен-шин аритмия может быть рецидивом ранее диагностированного нарушения сердечного ритма или проявлением имеющегося у нее заболевания сердца. Но в большинстве случаев заболевание сердца в анамнезе отсутствует, и неожиданное возникновение кардиологической проблемы вызывает тревогу. К счастью, большинство аритмий, которые возникают во время беременности, доброкачественные, не приводят к инвалидизации и не угрожают жизни. Обычно все, что нужно, — это совет относительно действий во время появления симптомов и моральная поддержка. В остальных случаях разумное применение антиаритмических средств приводит к благополучному исходу для матери и ребенка. Материнская смертность от аритмий исключительно редка.
Цели обследования при подозрении на сердечную аритмию одинаковы, независимо от того, беременна пациентка или нет. Во-первых, необходимо установить точный диагноз аритмии клинически и электрокардиографически. Это даст возможность врачу уверенно высказаться о прогнозе и необходимом лечении. Следует избегать искушения симптоматического лечения, так как это часто приводит к применению неэффективных, неподходящих и, возможно, небезвредных средств.
Во-вторых, необходимо установить, имеется ли другое заболевание сердца, связанное с аритмией. Здесь ценным методом является эхокардиография. Она позволяет, например, у пациентки с фибрилляцией предсердий обнаружить ранее не диагностированный митральный стеноз, который требует применения антикоагулянтов во время беременности.
В-третьих, с помощью соответствующих клинических обследований необходимо активно искать и исключать системные заболевания, которые могут существовать наряду с аритмией. Например, всегда необходимо исключать нарушения функции щитовидной железы и помнить о геморрагии, легочной эмболии, инфекционных и воспалительных заболеваниях в случаях необъяснимой синусовой тахикардии.

Подход к лечению аритмий во время беременности существенно отличается от того, который принят для небеременных пациенток. Это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, потенциальная опасность для плода заставляет воздержаться от процедур, требующих рентгеновской флюороскопии, включая радиочастотную катетерную абляцию или имплантацию водителя ритма, которые являются стандартными методами лечения при отсутствии беременности. Во-вторых, возможные неблагоприятные воздействия на плод не позволяют применять некоторые антиаритмические лекарственные средства. В-третьих, измененное физиологическое состояние при беременности может оказать серьезное воздействие на фармакокинетику антиаритмических средств, приводя к появлению непредсказуемого уровня лекарственных препаратов в плазме, что, в свою очередь, влияет на эффективность и безопасность медикаментозного лечения. Наконец, по сравнению с неберемениыми пациентками, беременная женщина может легче приспособиться к аритмии, не прибегая с лекарственной терапии, просто потому, что симптоматика вероятнее всего исчезнет после родов.
Эта глава служит руководством для понимания природы аритмий у беременных женщин, в ней рассмотрены основные принципы ведения и частные случаи, которые могут встретиться в практике.

Практические рекомендации
Необходимые обследования при предполагаемой аритмии во время беременности:

• ЭКГ в 12 отведениях вне приступа аритмии
• ЭКГ во время приступа тахикардии, если возможно, в 12 отведениях
• Эхокардиография
• Исследование функции щитовидной железы

Заболеваемость и частота аритмий во время беременности

Во время беременности синусовый ритм ускоряется примерно на 10 ударов в 1 мин, а синусовая тахикардия с частотой свыше 100 ударов в 1 мин встречается очень часто. Экстрасистолы, пароксизмальная синусовая тахикардия и нестабильная аритмия обнаруживаются у 50% беременных женщин, обследуемых при появлении симптомов аритмии. Стабильная тахикардия наблюдается реже и встречается у женщин детородного возраста с частотой 2—3 на 1000. В некоторых случаях аритмии, которые возникают во время беременности, представляют собой рецидив уже существующего заболевания, но в значительном пропейте случаев аритмия впервые возникает при беременности. Брадиаритмии наблюдаются при беременности редко (с частотой примерно 1 на 20 000) и обычно вызваны заболеванием синоатриального узла или врожденной полной блокадой сердца. Смерть в результате тахиаритмии, если отсутствует заболевание с нарушением структуры сердца, наступает крайне редко. Так, в Великобритании она не регистрировалась в течение 12 лет.

Механизмы тахикардии и аритмогенные эффекты беременности

Адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности включает повышение частоты сердечных сокращений в покое, повышение внутрисосудистого объема крови, увеличение сердечного выброса, снижение системного сопротивления сосудов, расширение полостей сердца, повышение ударного объема и повышение симпатического тонус-а. Вероятно, усиливается нагрузка на стенку предсердий и желудочков, и ионные токи в кардиомиоцитах, зависимые от растяжения, могут активироваться. Кроме того, женщина из-за повышенной настороженности, характерной для периода беременности, может обратить внимание на симптомы синусовой тахикардии или случайных экстрасистол, находящихся в пределах нормы, которые она бы раньше проигнорировала. Тахикардия возникает и существует благодаря трем механизмам, в соответствии с которыми различают очаговую тахикардию, тахикардию при ретроградных импульсах и тахикардию при дисфункции ионных каналов. Каждая разновидность тахикардии может быть спровоцирована или модифицирована физиологическими изменениями, возникающими при беременности.

Очаговая тахикардия
Причиной очаговой тахикардии может быть небольшая группа аномальных клеток, которые называются эктопическим очагом. Эктопический очаг может появиться в любом месте миокарда предсердий или желудочков, но в некоторых участках чаще всего (например, в выходном тракте правого желудочка и в областях предсердий, смежных с легочной или полой веной). Деполяризация в эктопическом очаге возникает раньше, чем нормальная деполяризация в синусовом узле, что приводит к появлению предсердных или желудочковых экстрасистол. Они могут быть единичными или появляться на фоне тахикардии. Эктопический очаг имеет характерные признаки на ЭКГ: в виде аномального зубца Р, если расположен в предсердиях, или аномального комплекса QRS, если возбуждение возникает в желудочках.
Адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности способствует активации эктопических очагов, поэтому экстрасистолы часто наблюдаются у беременных. Во время беременности может впервые появиться стабильная очаговая предсердная или желудочковая тахикардия. Очаговый механизм тахикардии можно заподозрить при наличии частых экстрасистол и повторяющихся эпизодов тахикардии, которые купируются самостоятельно.
Приступы очаговой тахикардии в ряде случаев провоцируются физическим напряжением и оканчиваются спонтанно после прекращения нагрузки. Они часто купируются антиаритмическими средствами, которые действуют на ткань узлов проводящей системы сердца, например, (3-блокаторами, верапамилом или дигоксином.

Тахикардия при ретроградной циркуляции импульсов (re-entry)
В сердце может возникнуть аномальная циркуляция электрических импульсов (ретроградная циркуляция), которая появляется в одном или более участках миокарда: в предсердиях, в желудочках, ватриовентрикулярномузле, в дополнительном атриовентрикулярном пучке (рис. 16.1). Общим признаком ретроградных тахикардии является то, что деполяризующий импульс может циркулировать вокруг определенного участка, генерируя одно сокращение сердца на каждый цикл. Чем больше расстояние, на которое этот импульс должен распространиться вокруг данного участка, тем более вероятно, что электрическая возбудимость каждого отрезка этого пути восстановится к моменту возвращения импульса во время следующего цикла. Условие, необходимое для стабильной ретроградной циркуляции, можно описать следующим образом:

Длина пути ретроградной циркуляции (мм) > скорость распространения импульса (мм/мс) х рефрактерный период (мс).

Физиологические изменения, возникающие при беременности, повышают вероятность выполнения этого условия. Расширение камер сердца увеличивает длину пути ретроградной циркуляции, а повышенный симпатический тонус уменьшает рефрактерный период.
Тахикардия re-entry встречается чаше, чем очаговая тахикардия, и проявляет тенденцию к более стабильной частоте сердечных сокращений. В этом случае антиаритмические средства I и III классов, которые действуют на миокард предсердий и/или желудочков, более эффективны. Они работают, увеличивая рефрактерный период, и поэтому предупреждают развитие стабильной ретроградной циркуляции, описанной выше.

Дисфункция ионных каналов
Мутации генов, кодирующих протеины натриевых и калиевых каналов кардиомиоцитов, проявляются ослаблением и отсрочкой их реполяризации и являются причиной различных форм врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Генетический полиморфизм может лежать в основе склонности к развитию лекарственных или других форм приобретенного синдрома удлиненного интервала QT. Предполагают, что другие мутации, вызывающие дисфункцию ионных каналов, являются в некоторых случаях причиной семейной фибрилляции предсердий и синдрома Бругада, при которых у пациентов имеются характерные изменения ЭКГ с частичной блокадой правой ножки пучка Гиса и подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3, предрасположенность к обморокам и внезапной смерти в результате желудочковой тахикардии.

Влияние беременности на ионные каналы клеток сердца, синдром удлиненного интервала QT и полиморфная желудочковая тахикардия подробно не изучены. Преобладание синдрома удлиненного интервала QT у женщин, несмотря на то, что в большинстве случаев — это наследственная патология, передающаяся по аутосомно-доминантному типу, наводит на мысль о важной роли половых гормонов. А это, в свою очередь, заставляет предположить, что работа ионных каналов может быть нарушена вследствие изменения гормонального статуса при беременности.

Механизмы тахикардии (практические указания)
Очаговая тахикардия

• Частые экстрасистолы с той же морфологией комплекса QRS, что и пщ тахикардии
• Тенденция к частым «стоп-стартам»
• Может усугубляться физической нагрузкой и повышенным симпатическим тонусом
• Структура сердца обычно нормальная
• Типичен ответ на β-блокаторы и верапамил
• Кардиоверсия часто неэффективна; нередки ранние рецидивы

Тахикардия re-entry

• Ретроградная циркуляция импульса — наиболее частая причина тахикардии
• Эхокардиограмма и ЭКГ вне приступа могут быть нормальными или обнаруживают признаки основного заболевания
• Экстрасистолы возникают редко, могут предшествовать и завершать приступ тахикардии и обычно отличаются по морфологии от последней
• Помогают антиаритмические средства I и ill классов, особенно когда атриовентрикулярный узел не затронут ретроградной циркуляцией
• Кардиоверсия является лечением выбора

Дисфункция ионных каналов и синдром удлиненного интервала ОТ

• Имеются аномалии сегмента ST и/или зубца Т на ЭКГ вне приступа
• Могут быть обмороки и остановка сердца
• Полиморфная желудочковая тахикардия и пауз-зависимые аритмии
• Приобретенные формы приписывают действию некоторых классов лекарственных средств и снижению уровня электролитов
• Чаще является семейным нарушением
• Эффективны 3-блокаторы, но следует избегать других антиаритмических средств, так как они могут усугубить проблему

Аритмии во время беременности достаточно широко распространены, и их можно почти всегда с успехом лечить консервативно с помощью антиаритмических средств, применяемых нечасто, в разумных пределах. Озабоченность вызывают аритмии при заболеваниях, нарушающих структуру сердца, или при аномальной ЭКГ при наличии синусового ритма. Для гарантии оптимального ведения беременности и возможно лучшего исхода для матери и ребенка требуется тесное сотрудничество акушеров, педиатров и кардиологов.