Инфаркт миокарда у беременности: причины, лечение, неотложная помощь

Обычно он возникает без предшествующей стенокардии, так как несмотря на то, что частота коронарной болезни повысилась среди беременных женщин, атеросклероз не является ее основной причиной. По данным, приведенным в обзоре Hankins et al., атеросклероз был причиной инфаркта миокарда в 9 случаях из 70, хотя данные о раннем атеросклерозе и коронарной болезни, вероятно, неполно представлены в публикациях.
Увеличилось употребление крэк-кокаина, что, возможно, является причиной инфаркта миокарда, возникающего у молодых женщин без видимых факторов риска. Причиной может быть интенсивный спазм коронарных артерий, иногда с последующим расслоением и тромбозом.

Острый инфаркт миокарда редко встречается у беременных, в среднем 1 случай на 10 000. Риск инфаркта прямо коррелирует с возрастом матери, наличием у нее ожирения и диабета. Однако смертность при этом высока (около 5%), особенно при инфарктах на поздних сроках беременности. Факторы риска для ИМ у беременных: артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, гемотрансфузия, послеродовая инфекция, тромбофилия, возраст старше 30 лет.

Причины инфаркта миокарда у беременных и рожениц

• Спонтанное расслоение коронарной артерии
• Состояние гиперкоагуляции: Коронарный тромбоз; Наследственные тромбофилии ; Коронарная эмболия (из искусственных митральных или аортальных клапанов; из левого предсердия при митральном стенозе; из левого предсердия или желудочка при родовой или другой кардиомиопатии; парадоксальная, при дефекте стенки предсердий или при открытом овальном отверстии при цианотических врожденных пороках сердца; из плаценты при пузырном заносе или хорионэпителиоме)
• Препараты, стимулирующие родовую деятельность: Алколоиды спорыньи; Бромокриптин
• Преэклампсия

Случайные причины инфаркта миокарда у беременных

• Коронарный атеросклероз
• Коронарный артериит: Узелковый периартериит; Антифосфолииидный синдром; Болезнь Стилла; Артериит Такаясу; Болезнь Кавасаки в анамнезе; Болезнь Бехчета
• Коронарная эмболия: Инфекционный эндокардит; Миксома левого предсердия
• Употребление кокаина
• Феохромоцитома

Наиболее частой патологией, обусловливающей инфаркт миокарда у беременных, по-видимому, является спонтанное расслоение стенки коронарной артерии, хотя могут иметь значение и -многие другие, более редкие патогенетические факторы. Их можно подразделить на присущие беременности, усугубляющиеся ею и случайные. Среди них — коронарная эмболия, состояние гиперкоагуляции, спазм, вызванный лекарствами, и врожденные аномалии коронарных артерий. Около 80% случаев возникают в послеродовом периоде.

Основная причина острого инфаркта миокарда при беременности - атеросклероз, но расслоение коронарной артерии встречается чаще всего при беременности.

Диагностика инфаркта миокарда при беременности

За исключением того, что заболевание возникает внезапно и общая ситуация неблагоприятная, инфаркт миокарда при беременности проявляется точно также, как и при ее отсутствии. Смертность высокая. Если остановка сердца случилась вне больницы, исход почти всегда летальный. Другими проявлениями могут быть кардиогенный шок, сильная боль в груди или отек легких. Диагностика и лечение при сильной боли в груди могут запаздывать, так как сердечный приступ считается маловероятным, и решение относительно ведения пациентки и проведения коронарной ангиографии откладывается или не принимается вовсе.

Диагноз должен быть подтвержден с помощью ЭКГ, эхокардиографии, коронарной ангиографии и определения сердечного тропонина. Так как концентрация креатинкиназы СК MB возрастает после родов вследствие ее поступления из миометрия, надежной может быть только оценка серии определений тропонина, но она будет лишь ретроспективной, поскольку необходимо принимать срочные меры.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

Большинство сердечно-сосудистых нарушений, возникающих во время беременности, можно распознать с помощью ЭКГ, которую нужно провести безотлагательно, так как подтверждение диагноза позволит предпринять необходимые действия по спасению жизни больной.

Родовая кардиомиопатия

Это заболевание может быть очень похожим на инфаркт миокарда, когда начинается внезапно и проявляется болью в груди, отеком легких или аритмией с изменениями ЭКГ, подозрительными на инфарктные, а также увеличением уровня сердечного тропонина. При родовой кардиомиопатии даже эхокардиография может выявить скорее очаговую, чем полную дисфункцию левого желудочка, хотя имеет место его гипокинезия, а также гипокинезия правого желудочка. Окончательный диагноз позволяет установить коронарная ангиография.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда у беременных

• Родовая кардиомиопатия ± коронарная эмболия
• Эмболия легочной артерии: Венозный тромб; Амниотическая жидкость
• Расслоение корня аорты
• Перикардит
• Перегрузка жидкостью: После хирургического родоразрешения; Инфузия ритодрина

Расслоение корня аорты

При этом осложнении сильнейшая боль возникает совершенно внезапно, тогда как боль при инфаркте миокарда имеет тенденцию нарастать. Боль обычно иррадиирует в спину, иногда спускается вниз. Расслоение может распространиться таким образом, что вовлекается коронарная артерия (обычно правая); это вызывает инфаркт и часто приводит к аортальной регургитаиии.

Эмболия легочной артерии

Она является причиной коллапса, но даже при клинической остановке сердца на ЭКГ обычно регистрируется синусовый ритм (электромеханическая диссоциация). При этом могут наблюдаться ишемическая боль в груди и депрессия зубца ST на ЭКГ, а также высвобождение тропонина. Окончательный диагноз быстро устанавливают с помощью эхокардиографии.

Острый перикардит

Он имеет тенденцию вызывать сильную боль с плевральным компонентом, которая облегчается при наклоне вперед. Изменения на ЭКГ напоминают распространенный передний инфаркт, но у пациентки нет никаких признаков нарушений циркуляции, а эхокардиография демонстрирует нормально сокращающийся левый желудочек. Сердечные маркеры повышаются лишь незначительно, и их динамика доброкачественна.
Перегрузка жидкостью после кесарева сечения или введения ритодрина с целью задержки преждевременных родов, особенно когда вводят физиологический раствор, а не 5% глюкозу, может привести к внезапному отеку легких, но эхокардиография демонстрирует нормальное сокращение желудочков и высокий сердечный выброс.

Диагноз ставится с использованием формализованных критериев. Уровень тропонина I обычно у беременных не меняется и является предпочтительным маркером некроза миокарда.

Неотложные мероприятия при инфаркте миокарда при беременности

Данные для выработки стратегии лечения немногочисленны. Необходимо взвесить негативные последствия инфаркта и его лечения.

• Аспирин 75 мг 1 раз/суг.
• β-блокаторы.
• Первичное 4KB - возможный метод лечения при обширном остром инфаркте миокарда в случае, если отсутствие лечения с высокой вероятностью повлечет за собой смерть матери и плода. Такой подход также позволит поставить диагноз расслоения коронарных артерий и лечение этого заболевания. Сведений об использовании новых антитромбоцитарных средств при беременности очень мало, тем не менее имеются данные об успешных родах при проведенной первичной ангиопластике во время беременности.

Настоятельно не рекомендуется проводить системный тромболизис в последние месяцы беременности в связи с риском преждевременных родов и катастрофически обильного кровотечения. Однако при обширном остром инфаркте передне-боковой стенки миокарда, если невозможна первичная ангиопластика, иногда приходится применять тромболизис.

Ведение больной при инфаркте миокарда

Из-за высокой смертности лечение должно быть неотложным, как и при инфаркте вне беременности. При расслоении коронарной артерии, что является вероятной причиной инфаркта, обычно страдает большой участок миокарда, который она снабжает кровью, а иногда и более обширный. Состояние осложняет отсутствие коллатерального кровообращения, отсуствующее у пациенток с ранее здоровыми коронарными артериями.

Из-за того, что имеется много возможных механизмов развития инфаркта, и Из-за необходимости реваскуляризации нужно немедленно провести коронарную ангиографию и эхокардиографию для оценки функции левого желудочка и исключения родовой кардиомиопатии, легочной эмболии и внутрисердечного тромбоза. Ангиографию левого желудочка можно не проводить.

Беременные, у которых инфаркт миокарда сопровождается подъемом ST, нуждаются в агрессивном лечении без всяких скидок, за исключением защиты живота. Времени для родоразрешения нет и в любом случае риск очень велик. Если возможно, нужно провести первичную ангиопластику и стентирование, но в случае отсутствия такой возможности не должно быть колебаний относительно применения тромболизиса. Стентирование может обеспечить уплотнение расслоившейся артерии и заживление, но при неудаче или при обширном расслоении передней нисходящей артерии может потребоваться неотложное коронарное шунтирование. Необходимы: облегчение боли, антитромбоцитарные средства, [3-блокаторы и ингибиторы АПФ (ингибиторы АПФ применяют только после родоразрешения; до родов препаратом выбора является β-блокатор карведилол).

Нужно предпринять все усилия, чтобы сохранить беременность до заживления инфаркта и обеспечить срочные роды. Необходимо выбрать способ родоразрешения, который сводит к минимуму физический стресс, применить эпидуральную аналгезию и предусмотреть помощь во втором периоде родов при вагинальном родоразрешении многоплодной беременности, эпидуральную или общую анестезию при кесаревом сечении.

Если остановка сердца случилась до родов, реанимацию проводят при латеральном смещении матки, с тем чтобы избежать аортокавальной компрессии. Если реанимация безуспешна, а плод жив, его может спасти кесарево сечение, проведенное в течение 15 мин.

При отсутствии расслоения коронарных артерий источник эмболии можно выявить путем эхокардиографии. Если он не найден, объяснением может быть парадоксальная эмболия через открытое овальное отверстие, которое можно обнаружить с помощью инъекции эхоконтраста во время пробы Вальсальвы. Может быть обнаружен тромбоз вен нижних конечностей, а перфузионное сканирование легких может выявить дефекты, вызванные эмболией легочной артерии. При обнаружении открытого овального отверстия необходимо предусмотреть его закрытие.

Поддержка после инфаркта очень важна, так как пациентка перенесла угрожающее жизни заболевание сердца в молодом возрасте, когда она наиболее уязвима. Родильнице, истощенной морально и физически, понадобится реабилитация, ободрение и практическая помощь. Медикаментозное лечение должно быть таким же, как при инфаркте вне беременности, и включать (3-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, клопидогрель и аспирин. Это обеспечит максимальную защиту от возможного в будущем атеросклероза коронарных артерий у женщины, левый желудочек которой уже пострадал. Ни одно из этих лекарств не противопоказано при грудном вскармливании, которое должно поощряться. Кроме того, должны быть приняты меры, направленные на поддержание здорового образа жизни.

Беременность после инфаркта миокарда

Возникновение сердечных приступов во время беременности действует на женщину глубоко удручающе. Не исключено, что это вызовет в дальнейшем депрессию и неуверенность, даже при полном выздоровлении. О риске повторных беременностей известно очень мало; он зависит от механизма инфаркта и рези-дуальной функции левого желудочка. Описаны последующие беременности с благополучным исходом, но и пациентка, и ее врач не без основания обеспокоены, так как степень риска повторного расслоения артерий неизвестна.

Инфаркт миокарда является редким осложнением беременности, он сопровождается высокой смертностью. Показано немедленное вмешательство в виде стентирования или шунтирования. Самая частая причина инфаркта миокарда у беременных — вероятно, спонтанное расслоение коронарных артерий, но в то же время возросла и частота атеросклероза в связи с увеличением возраста беременных женщин.