Патология коронарных артерий у беременных, коронарный атеросклероз, коронарные артерии, стенокардия

Полагают, что увеличение заболеваемости беременных связано с изменением образа жизни современных женщин. И даже с учетом этого коронарная болезнь при беременности не является результатом атеросклероза, ей не предшествует стенокардия.

Коронарный атеросклероз

Стенокардия стала чаще наблюдаться у женщин детородного возраста из-за того, что работающие и стремящиеся сделать карьеру молодые женщины откладывают рождение ребенка. У них заболевание коронарных артерий может впервые проявиться во время беременности, когда неправильное питание, относительный недостаток физической активности, тучность, гипертензия, повышение уровня холестерина, диабет и курение начинают давать свои плоды.
Многие молодые женщины до сих пор курят, хотя значительная часть населения отказалась от курения, ездят на работу на машинах и из-за недостатка времени пренебрегают физическими упражнениями. Их образ жизни резко отличается от значительно более активного образа жизни неработающих домохозяек и матерей.
Молодые женщины, возможно, до сих пор не знают, что болезнь коронарных артерий является самой частой причиной смерти, или думают, что это относится только к женщинам в менопаузе. Эти представления, как нам кажется, разделяет и некоторая часть медиков. В результате женщины приходят к мысли, что могут отложить меры, необходимые для снижения риска заболевания.
Частота различных факторов риска различается у мужчин и женщин, причем диабет и гипертензия превалируют у женщин. Среди больных диабетом риск умереть от коронарной болезни у женщин в 2,6 раза выше, а у мужчин — в 1,8 раза выше, чем в остальной популяции. Гипертензия повышает этот риск у женщин в два или три раза. Группировка факторов риска в метаболический синдром умножает риск, особенно у курящих женщин, больных диабетом.

Важны как генетические, так и внешние факторы. Семейная гиперхолестеринемия вызывает преждевременный атеросклероз, причем начало появления симптомов стенокардии и развитие инфаркта миокарда определяется уровнем холестерина, особенно липопротеинов низкой плотности.
Последствием лучевой терапии средостения через несколько лет после ее проведения могут быть сужение коронарных артерий и вторичный атеросклероз. Коронарный артериит при нодозном полиартериите, антифосфолипидный синдром, болезнь Стилла и предшествующая болезнь Кавасаки могут вызвать тромбоз здоровых коронарных артерий или их сужение с развитием фиброза и окклюзией просвета, что ангиографически выглядит как атеросклероз.

Расслоение коронарных артерий

Расслоение аорты у беременных известно давно и встречается не только у пациенток с гипертензией, синдромом Марфана или предшествующей коарктацией аорты, хотя эти причины всегда нужно подозревать. Этот факт объясняют истончением и ослаблением стенки аорты, что связано со снижением синтеза коллагена при беременности. Тот же механизм имеет место при расслоении коронарной артерии. Оно возникает обычно в послеродовом периоде у пожилых женщин с многоплодной беременностью. Вне беременности это может быть связано с приемом оральных контрацептивов или происходить у женщин перед менопаузой.
Имеются сообщения об инфаркте миокарда, ассоциированном с многоплодной беременностью и преэклампсией. Гемодинамический стресс, изменения синтеза коллагена и гиперкоагуляция — все эти процессы максимально выражены при беременности.
Гормональные влияния на синтез коллагена сосудистой стенки могут вызвать ее ослабление и предрасположенность к расслоению. Бывают случаи множественного расслоения коронарных артерий, возникающие во время гемодинамического дистресса при физической нагрузке и, особенно, в родах, преимущественно у женщин с гипертензией или дефектами соединительной ткани.

Подозревают, что при расслоении имеетсякистозный некроз средней оболочки, но его находят не всегда. Снижение синтеза коллагена подтверждено in vitro в культуре фибробластов кожи таких пациенток. В восьми случаях, закончившихся смертью пациенток, была обнаружена эозинофильная инфильтрация адвентициальной оболочки, но она отсутствовала в двух случаях, когда была проведена пересадка сердца.
Расслоение в типичных случаях возникает в левой передней нисходящей артерии на расстоянии 2 см от устья. Так как этот диагноз обычно устанавливается посмертно, преобладание поражения передней нисходящей артерии, по-видимому, скорее всего отражает более высокую смертность при инфаркте передней стенки, чем истинную частоту поражения коронарных артерий.
В обзоре, где описывается 31 случай расслоения коронарных артерий у беременных, госпитализированных живыми, смертность при медикаментозном лечении составила 60 %, а при хирургическом — 0%. В более позднем описаниие 42 случаев внезапная смерть наступила у 21 женщины (20,8%); при этом смерть женщин, которые прожили более 24 ч после инфаркта, была в основном вызвана вторичным расслоением коронарных артерий.
Описаны два случая успешной трансплантации сердца при расслоении коронарных артерий при беременности и один случай трансплантации при отсутствии беременности после безуспешной попытки реваскуляризации и нескольких дней аппаратного вспомогательного кровообращения.
Спонтанное расслоение коронарных артерий можно увидеть при ангиографии, иногда в месте коронароспазма, редко у пациентов с коронарным атеросклерозом. Связь расслоения со спазмом коронарной артерии, по-видимому, объясняет инфаркт миокарда, вызванный крэк-кокаином или дериватами спорыньи, которые используют для предупреждения послеродового кровотечения или прерывания беременности. Эти препараты могут вызвать боль в груди, за которой иногда следует инфаркт миокарда, как случилось с одной из наших пациенток, до этого совершенно здоровой; смерть от инфаркта наступила после применения обычного эргометрина. Бромокриптин — это дофаминэргический препарат, который применяют для подавления лактации и который, по имеющимся сообщениям, может вызвать спазм коронарных артерий и инфаркт. Эти вазоконстрикторные препараты могут вызвать сокращение коронарных артерий, в результате чего образуются разрывы эндотелия и происходит геморрагическое расслоение средней оболочки, а также агрегация тромбоцитов с последующим формированием тромба.
Пациентки с инфарктом миокарда, осложняющим беременность, нуждаются в полном обследовании с помощью коронарной ангиографии, хотя в случаях, описанных раньше, такие исследования не проводились, и предположения о причинах инфаркта являются гипотетическими, за исключением случаев со смертельным исходом.

Эмболия коронарных артерий

При беременности может развиться инфаркт миокарда вследствие закупорки коронарных артерий эмболами; исходящими из искусственных клапанов, из левого предсердия при митральном стенозе или из вегетации при инфекционном эндокардите. Коронарная эмболия описана, кроме того, при внутриполостных тромбах при родовой кардиомиопатии. Передний инфаркт миокарда развился у одной из наших пациенток с искусственными митральными и аортальными клапанами, которая по собственному решению прекратила прием варфарина, когда забеременела. Формированию тромбов в ушке левого предсердия при беременности может способствовать состояние гиперкоагуляции, даже у пациенток с сохраняющимся синусовым ритмом. Одна их наших пациенток, иммигрантка, была направлена на консультацию по поводу боли в животе и подозрения на эктопическую беременность, но у нее был обнаружен обширный нижнезадний инфаркт, выраженный митральный стеноз и 8-недельная маточная беременность. При эхокардиографии не удалось обнаружить других тромбов. Беременность развивалась нормально; после лечения митрального стеноза у пациентки сохранялся синусовый ритм в последующие 10 лет, в течение которых у нее было еще несколько нормальных беременностей.
Наследственные тромбофилии могут впервые проявиться первичным коронарным тромбозом.

Стенокардия

Если стенокардия впервые возникает во время беременности, требуется провести полное обследование, так как ишемия, вероятнее всего, будет прогрессировать, а риск разрушения тромбоцитов и тромбоза возрастать. Обследование в идеале должно проводиться до зачатия, но далеко не всегда известно, имеется ли у таких пациенток риск заболевания.
Давно установлено, что тест с физической нагрузкой менее надежен у женщин, чем у мужчин. Причиной этого являются большая частота атипичной боли в груди и меньшая частота коронарной болезни. Нередки противоречивые результаты, ложноположительные и ложноотрицательные тесты, особенно у пожилых женщин, которые недостаточно физически активны на бегущей дорожке. Однако тест имеет смысл проводить, так как молодые беременные женщины более физически активны, а строго положительный результат теста бесспорен. С другой стороны, нагрузочная эхокардиография не дает ложноположительных результатов (к тому же не связана с облучением), но требует навыка и является более дорогостоящей. Если тест положителен, необходимо провести коронарную ангиографию. Одновременно нужно планировать чрескожное вмешательство с размещением стентов, содержащих лекарственные препараты. Процедуру нужно проводить осле завершения первого триместра беременности с тщательным экранированием матки и последующим назначением клопидогреля и аспирина. Это более эффективно и безопасно, чем повышение дозы антиангинальных средств. Если необходимы (3-блокаторы, то лучше заменить атенолол метопрололом, так как клинические испытания показали уменьшение веса новорожденных у матерей, получавших атенолол при высоком артериальном давлении (хотя причиной может быть скорее гипертензия, чем лекарственный препарат).
Коронарная ангиография может преподнести сюрприз. Например, выявить болезнь Кавасаки, ранее перенесенную пациенткой и вновь возникшую при беременности, которая проявляется стенокардией и инфарктом миокарда, вызванными тромбозом аневризмы. В данном случае скорее всего потребуется операция, а не ангиопластика.
Беременность можно планировать после успешного коронарного шунтирования. Эта операция проводится при тяжелой семейной гиперхолестеринемии. У таких пациенток и редких гомозигот или комбинированных гетерозигот может развиться обструкция выхода из левого желудочка, вызванная сужением корня аорты, как проксимальнее, так и дистальнее клапана. Во время операции, которую нужно осуществить до беременности, проводится расширение корня аорты с заменой клапанов и реимплантацией коронарных артерий. Необходима консультация клинического генетика, так как при аутосомнодоминантном наследовании дети гомозигот обязательно будут гетерозиготами, а гетерозиготы имеют 50% вероятность передать заболевание потомству, возможно, в более тяжелой форме. Информации о возможном негативном воздействии на плод статинов нет, поэтому обычно советуют перейти на холестирамин. Весьма вероятно, что беременность будет сопровождаться прогрессированием заболевания.

Врожденные аномалии коронарных артерий

Врожденные аномалии коронарных артерий иногда обнаруживаются у беременных, а пациенты, прооперированные по поводу врожденных пороков сердца, теперь живут достаточно долго, и у них можно наблюдать приобретенный атеросклероз коронарных артерий. Отдельные пациентки с не распознанными ранее аномалиями коронарных артерий направляются на консультацию при подозрении на стенокардию и ишемическую «митральную» регургитацию. У них часто выявляются недостаточность функции правого желудочка, фибрилляция предсердий, нарушения предсердно-желудочковой проводимости.
Непрерывный шум, вызванный наличием фистулы коронарной артерии, можно впервые обнаружить во время дородового осмотра. Он, как правило, отличается от шума, вызванного незаращением боталлова протока, необычной локализацией. Эхокардиография обычно выявляет аномалии, но обнаружение мелких дефектов может вызвать затруднения. Даже большая фистула может быть бессимптомной и не вызывать жалоб при беременности, но ее следует закрыть после родов. Мелкие фистулы можно оставить без лечения. Связи могут быть множественными и лучше всего блокируются чрескожно.
Такая аномалия, как происхождение коронарной артерии (обычно левой) от легочной артерии, сопровождается снижением функции левого желудочка в результате неонатального инфаркта или прогрессивной ишемии, вызванной увеличивающимся током крови из правой в левую коронарную артерию, может проявляться стенокардией, митральной регургитацией или левожелудочковой недостаточностью.