Аортальный стеноз у беременных

Это влечет за собой сдавливание нижней полой вены, которая проходит параллельно ей с правой стороны, что может провоцировать болезненные ощущения, когда женщина лежит на спине.

В подобном случае рекомендуется лежать на левом боку, так как это будет способствовать снижению синдрома механического сдавливания.

Беременные с тяжелым стенозом аортального клапана — явление редкое, публикаций на эту тему мало. Врожденный стеноз аортального клапана встречается у мужчин в пять раз чаще, чем у женщин. Больные с нормально функционирующим двустворчатым аортальным клапаном или при не резко выраженной симптоматике обычно хорошо переносят беременность, если получают соответствующее лечение и не страдают такими сопутствующими поражениями, как коарктация аорты или аортопатия.

Симптомы и признаки аортального стеноза у беременных

Признаки осложнений — появление следующих симптомов:

• Тахикардия
• Одышка
• Стенокардия
• Патологические изменения на ЭКГ
• Снижение скорости кровотока в аорте
• Нарушение функции левого желудочка
• Застой в легких или отек легких
• Застойная сердечная недостаточность

Женщинам с тяжелой обструкцией выносящего тракта левого желудочка рекомендуют избегать беременности. Увеличение объема циркулирующей крови и ударного объема приводит к повышению давления в левом желудочке и увеличению градиента давлений по обе стороны обструкции. Усиленная работа левого желудочка требует ускорения коронарного кровотока. У женщин, у которых до наступления беременности заболевание протекало бессимптомно, может возникнуть стенокардия, левожелудочковая недостаточность, отек легких или наступить внезапная смерть. Аортальный стеноз опасен при беременности, но степень риска зависит от степени обструкции. Пациенткам, у которых площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2, надо рекомендовать отказ от беременности или предложить предварительную интервенционную вальвулопластику, так как беременность при некорригированном стенозе резко увеличивает риск как для матери, так и для плода.

Женщины с легким или умеренно выраженным стенозом аортального клапана, как правило, хорошо вынашивают беременность, и поэтому их не следует отговаривать от нее. Таким женщинам следует рожать как можно раньше, до того, как ухудшится состояние клапана, увеличится степень стеноза, чтобы избежать осложнений беременности и не допустить беременности. Женщинам с искусственным клапаном беременность противопоказана.

Тяжелый стеноз аортального клапана может быть впервые выявлен уже во время беременности, и если женщина отказывается от прерывания беременности, она нуждается в тщательном наблюдении. Этих женщин должны наблюдать совместно акушер-гинеколог и кардиолог, а родоразрешение (при отсутствии симптоматики во время беременности) следует выполнить в специальном центре для осложненных родов. Явная клиническая симптоматика у этих больных может появиться во время беременности, состояние часто облегчается назначением постельного режима или - в некоторых случаях — (3-адреноблокаторов. Следует приложить все усилия, чтобы роды произошли в положенный срок. Если состояние матери внушает опасения, то родоразрешение надо провести кесаревым сечением под обшей анестезией до установления матери искусственного клапана. Роды могут облегчить состояние матери и даже позволить отложить хирургическое вмешательство. Беременные женщины с тяжелым аортальным стенозом чрезвычайно чувствительны к малейшим изменениям преднагрузки левого желудочка. Резкое уменьшение преднагрузки в результате кровопотери или проведения региональной анестезии может вызвать кардиогенный шок, а повышение преднагрузки может привести к отеку легких.
Чрескожная баллонная вальвулопластика является подходящим методом паллиативного лечения во время беременности, но выполнять эту процедуру можно только в центрах, располагающих квалифицированным и опытным персоналом и специалистами, имеющими опыт операций на открытом сердце. При проведении вальвулопластики при беременности надо прежде всего учитывать возможность рентгеновского облучения плода и влияние на исход беременности. Частота врожденных аномалий или преждевременных родов не повышается, если доза радиоактивного облучения плода не превышает 5 рад, чего можно добиться защитой беременной матки и сокращением времени флюороскопии. Для того чтобы избегнуть воздействия рентгеновского облучения, процедуру можно выполнять под чреспищеводным или внутрисердечным эхокардиографическим контролем.

Риск осложнений у плода во время операции на открытом сердце весьма высок, особенно, если мать находится в тяжелом состоянии. Плод можно потерять во время индукции анестезии, если она сопровождается нестабильностью гемодинамики, при колебаниях артериального давления и частоты сердечных сокращений. Плод может также погибнуть во время проведения искусственного кровообращения, несмотря на применение современной техники с мембранными оксигенаторами и пульсирующим потоком, особенно, если операция затягивается. Искусственное кровообращение при протезировании клапана во время беременности, когда плод уже жизнеспособен, не только причиняет ненужный вред плоду, но представляет опасность и для матери из-за отека тканей, высокого стояния диафрагмы и ухудшения условий работы хирургов. Следует предпринять все возможное, чтобы избежать операции на открытом сердце во время беременности. В тех случаях, когда имеют место абсолютные показания к такой операции, выполнять ее надо в специализированном центре, где есть возможность обеспечить квалифицированную кардиологическую помощь, безопасное анестезиологическое пособие и проведение операции опытным кардиохирургом.

Врожденный стеноз аортального клапана обычно является результатом формирования различных форм двустворчатого аортального клапана с различной степенью утолщения и срастания створок. Выявляют сужение корня аорты, асимметрию синусов Вальсальвы или, наоборот, расширение корня аорты. Аортальная недостаточность обычно отсутствует или выражена очень слабо. Одновременно с аномалией аортального клапана могут встречаться и другие левосторонние нарушения, такие как коарктация аорты, надклапанный митральный стеноз или субаортальный стеноз (синдром Шоуна). Систолическая функция левого желудочка обычно не страдает, но при критическом сужении отверстия аортального клапана может развиться систолическая дисфункция левого желудочка. При нарушении систолической функции левого желудочка отмечается снижение сердечного выброса, уменьшение трансклапанного градиента давления, что подтверждается допплеровским сканированием, при котором выявляют снижение скорости кровотока в аорте и уменьшение ее градиента. Эти данные свидетельствуют о тяжелом аортальном стенозе, который необходимо немедленно устранить. Дисфункция левого желудочка при аортальном стенозе является иногда результатом эндокардиального фиброэластоза, который, если он наблюдается в сочетании с легким или умеренно выраженным аортальным стенозом, является скорее следствием левожелудочковой дисфункции, чем обструкции выносящего тракта.

В разных семьях за возникновение двустворчатого аортального клапана отвечают мутации различных генов, несущих разнообразную генетическую информацию. В недавно проведенных исследованиях было показано, что среди родственников больных с двустворчатым аортальным клапаном этот порок встречается с частотой 24%.

Обструкция выносящего тракта левого желудочка может быть клапанной и надклапанной или вызываться дискретным мембранным либо туннельным под-клапанным аортальным стенозом. Ревматический аортальный стеноз при беременности встречается редко, неизменно в сочетании с митральным стенозом и, как правило, у женщин более зрелого возраста. Ведение этих женщин в принципе не отличается от ведения беременных с врожденным аортальным стенозом.

Надклапанный аортальный стеноз в сочетании с синдромом Вильямса—Бейрена или без такового у беременных женщин выявляется редко. Это заболевание может сочетаться со стенозом периферических ветвей легочной артерии, а также с периферической дисплазией артерия. Прогноз беременности хороший, если надклапанный стеноз выражен слабо, а серьезный стеноз других сосудов отсутствует.

Перед наступлением родов женщинам с обструкцией выносящего тракта левого желудочка необходимо назначить антибиотики для профилактики эндокардита.

Клинические проявления аортального стеноза у беременных

Тяжелый аортальный стеноз ревматической этиологии редко встречается у молодых женщин. Тяжелая симптоматика во время беременности, если до ее наступления болезнь протекала бессимптомно, развивается также редко. Напротив, при выраженном, протекающем с клинической симптоматикой аортальном стенозе очень высок риск осложнений как для матери, так и для плода.

Очень часто кальциноз клапана отсутствует или выражен в минимальной степени, поэтому второй тон сохраняется даже при тяжелом аортальном стенозе.

Эхокардиографическая диагностика аортального стеноза при беременности

Тяжесть аортального стеноза устанавливают по площади сечения отверстия клапана, пользуясь уравнением непрерывности. Аортальный стеноз считают тяжелым, если площадь сечения отверстия аортального клапана меньше 1 см2 или составляет 0,6 см2 на 1 м2 поверхности тела. Средний трансклапанный градиент давления при аортальном стенозе — ненадежный диагностический критерией, так как величина градиента зависит от величины сердечного выброса. В случае нормально протекающей беременности на основании среднего трансклапанного градиента давления степень тяжести аортального стеноза может быть завышена. Тем не менее его определение показано, так как величина градиента позволяет судить о прогнозе.

Анализ особенностей анатомического строения пораженного клапана не имеет значения для выбора метода лечения, но важен в плане дифференциальной диагностики. Очень важно исключить двустворчатый аортальный клапан, который является наиболее важной неревматической причиной аортального стеноза у молодых женщин. Наличие двустворчатого аортального клапана служит показанием к проведению специфического лечения, если поражение клапана сочетается с расширением восходящей аорты.

Эхокардиографическое исследование позволяет выявить поражения и других клапанов, в особенности митральный стеноз, который обычно тоже имеет место при аортальном стенозе ревматической этиблогии.

Принципы лечения аортального стеноза у беременных

Прогноз благоприятный у беременных с аортальным стенозом, у которых он протекает бессимптомно, и средний трансклапанный градиент давления остается меньше 50 мм рт. ст. на протяжении всей беременности. Такие больные нуждаются лишь в регулярном наблюдении. Независимо от этиологии аортального стеноза у них возможно вагинальное родоразрешение; обычно его и проводят при наличии тщательного мониторинга состояния. Использование эпидуральной анестезии должно быть очень осторожным, так как снижение периферического сосудистого сопротивления может усугубить тяжесть состояния, а спинального блока следует избегать. При наличии аортального стеноза первоочередной задачей является достижение стабильного состояния гемодинамики. В особенности следует избегать гиповолемии во время родов и в послеродовом периоде. По этой причине при тяжелом аортальном стенозе некоторые авторы рекомендуют кесарево сечение, чтобы избежать повышения артериального давления и увеличения сердечного выброса, а также сократить продолжительность родов.

Больным с тяжелой одышкой назначают диуретики. В таких случаях главной проблемой становится высокий риск ухудшения функции сердца во время родов. Больным с морфологически выраженным аортальным стенозом и с тяжелой клинической симптоматикой, сохраняющейся, несмотря на проведение медикаментозной терапии (классы III и IV, по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации), а также больным, страдающим застойной сердечной недостаточностью, может быть показано экстренное интервенционное вмешательство во время беременности для уменьшения степени аортального стеноза. Протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения следует, по возможности, избегать, ввиду высокого риска для плода. Однако, если плод способен к самостоятельной жизни, то при необходимости выполняют протезирование клапана на открытом сердце. Плод необходимо извлечь путем кесарева сечения непосредственно перед началом кардиохирургической операции и проведения искусственного кровообращения. В некоторых случаях можно прибегнуть к чрескожной баллонной вальвотомии аортального клапана, несмотря на то, что эта операция у взрослых больных почти не применяется. Главным достоинством такого вмешательства является возможность избежать искусственного кровообращения. Так как ревматический аортальный стеноз у молодых женщин, как правило, сочетается со сращением створок клапана без их значительной кальцификации, то в результате данной манипуляции достигают временного улучшения работы аортального клапана, что позволяет безопасно провести роды и отложить протезирование аортального клапана до более благоприятного времени уже после родов. Попытка баллонной аортальной вальвулопластики должна сопровождаться теми же мерами предосторожности в отношении рентгеновского излучения, что и чрескожная митральная комиссуротомия, а сама манипуляция должна выполняться в центрах, имеющих большой опыт ее проведения.