Кардиологические операции и чрезкожное вмешательства во время беременности

Однако из-за изменений гемодинамики, которые происходят во время беременности, некоторые прежде не диагностированные состояния могут4 проявиться или быстро ухудшиться, даже у пациенток, которые до этого чувствовали себя хорошо, и состояние их было стабильным.

Показания для вмешательства

1. Ухудшение уже имеющихся заболеваний сердца, которые прежде не были выявлены или недооценивались. Это происходит, в частности, при пороках митрального и аортального клапанов. Градиент давления через суженный клапан во время беременности может значительно возрасти из-за увеличения сердечного выброса. В результате усиления метаболизма у беременной женщины может произойти ускорение течения патологического процесса. Хорошо известно, что у беременных может происходить быстрая кальцификания свиных или бычьих биопротезов (хотя, возможно, и не быстрее, чем у молодых небеременных взрослых). Внезапное расширение корня аорты у больных с синдромом Марфана встречается редко, но когда происходит, вызывает большую тревогу. Эти состояния должны тщательно наблюдаться клинически и эхокардиографически с тем, чтобы выбрать оптимальное время для проведения вмешательства.
2. Внезапные осложнения, угрожающие жизни: острый инфаркт миокарда, расслоение аорты, инфекционный эндокардит, тромбоз искусственных клапанов или миксома предсердий. В этих случаях очень важно не откладывать вмешательство из-за риска для плода, связанного с состоянием матери.

Чрескожное вмешательство

В последние 20 лет интервенционная кардиология оформилась как новый метод и эффективная альтернатива хирургическому лечению некоторых заболеваний сердца, в частности стеноза клапанов и коронарной болезни. Таким образом, если заболевание можно лечить с помощью обоих методов, следует выбрать чрескожное вмешательство, так как оно несет меньший риск для матери и плода. Недостаток знаний о «реальном» риске облучения и контраста для плода преувеличен и не может быть причиной выбора хирургической операции.
Воздействие облучения на плод зависит от дозы, которую получит мать и от срока гестации. Максимальная доза, которую можно применять у беременных, составляет 0,5 рад, но некоторые авторы предполагают, что доза 10 рад является безопасной. Если доза радиации, которую получает плод, превышает 25 рад, рекомендуется плановое прерывание беременности, так как высок риск неблагоприятных последствий. Действие радиации во время беременности можно разделить натри фазы. Облучение во время предимплантационного периода (0—9 дней) влечет за собой скорее гибель плода, чем аномалии его развития. Этот эффект можно назвать «все или ничего». Частота спонтанной резорбции эмбриона в течение первых двух недель гестации составляет примерно 25—50 %, а доза 25 рад, по имеющимся оценкам, увеличивает ее на 0—1 %. В периоде активного органогенеза (9—42 день) облучение вызывает тяжелые структурные аномалии. Доза 100 рад вызовет врожденные аномалии с вероятностью 100 %, в то время как доза 10 рад повышает частоту аномалий на 1 % (частота которых без облучения составляет 5-10 %).
Во втором и третьем триместрах беременности риск, в первую очередь, связан с развитием у детей лейкемии и других злокачественных опухолей. По имеющимся оценкам, доза 1 рад повышает риск детских злокачественных опухолей в 2 раза на 100 000 родов по сравнению с имеющимися 6 случаями на 100 000 родов. Хотя развитие большинства органов завершается к 9—12-й неделе, мозг продолжает расти и поэтому остается чувствительным к облучению. В некоторых отчетах прослеживается корреляция между лучевой экспозицией и нарушениями умственного развития и микроцефалией. Подсчитано, что при катетеризации сердца средняя кожная доза составляет 47 рад на исследование, средняя лучевая экспозиция грудной клетки — 1,1 рад, а незащищенного живота — 0,15 рад. При прямой экспозиции живота беременной менее 20 % дозы достигает плода из-за ослабления радиации тканями. Защита беременной матки от прямого облучения, укорочение времени флюороскопии и отсрочка процедуры, по крайней мере, до завершения основного органогенеза (> 12 недель после последних месячных) сводит к минимуму лучевую экспозицию. Риск гипотиреоза плода вследствие применения йодного контраста появляется после 25 недель гестации, когда щитовидная железа становится активной. Степень риска меняется в зависимости от количества контраста, применяемого во время процедуры.
Лучшее время для проведения чрескожной интервенции — четвертый месяц беременности, когда органогенез завершен, щитовидная железа плода еще неактивна, а размер матки еще небольшой, так что расстояние между плодом и грудной клеткой большее, чем в следующие месяцы.

Чрескожная баллонная митральная вальвотомия

Стеноз митрального клапана, почти всегда ревматического происхождения, является самой частой (90 %) и значительной патологией сердечных клапанов во время беременности, особенно в развивающихся странах. У большинства женщин с тяжелым, а также с умеренным митральным стенозом симптоматика ухудшается во втором или третьем триместре беременности. У таких женщин с симптомами, сохраняющимися несмотря на медикаментозную терапию, следует подумать о проведении чрескожной баллонной митральной вальвотомии (ЧБМВ) или хирургической пластике/протезировании клапана. Во время беременности редко бывает необходимой открытая митральная вальвотомия или замена клапана, и они почти исчезли из хирургической практики, так как у молодых женщин клапаны податливы, не имеют выраженной кальцификации и подходят для чрескожной баллонной вальвотомии. Эта техника пришла на смену закрытой хирургической вальвотомии, которая с успехом выполнялась, начиная с 50-х гг. 20 в. ЧБМВ с момента описания ее Inoue в 1984 году прошла успешную проверку во время исследований, в которых участвовало большое число пациентов с митральным стенозом. Механизм баллонной митральной вальвотомии — комиссуральный спли-тинг (расщепление комиссуры) — сходен с механизмом хирургической вальвотомии. Эта процедура дает хорошие результаты, особенно у молодых пациентов с некальцифицированными, тонкими клапанами без подклапанных утолщений или значительной митральной регургитации. В результате расширения стенозированного митрального отверстия происходит немедленное улучшение гемодинамики.
Митральный градиент обычно снижается на 33—50% от первоначального, а площадь отверстия увеличивается вдвое. Как давление заклинивания в легочных капиллярах, так и давление в легочной артерии немедленно снижается с дальнейшим падением в течение недели после вальвопластики. Процедура может сопровождаться осложнениями, в частности перфорацией предсердия из-за транссептальной пункции, сердечной тампонадой, аритмией, эмболией, митральной регургитацией и гипотензией. По последним данным, смертность составляет 0,5%. Наиболее частое осложнение — митральная регургитация. В Опубликованных отчетах ее частота варьирует от 0 до 50 %. О случаях тяжелой регургитации неизвестно; она может случиться только при повреждении структуры митрального клапана. Развитие или усиление митральной регургитации можно прогнозировать перед процедурой, исходя из наличия регургитации и тяжести стеноза. У пациенток с податливыми клапанами регургитация развивается реже. Частота возникновения значительного дефекта межпредсердной перегородки вследствие дилатации перегородки варьирует от 5 до 20% и не имеет гемодинамического значения для пациенток. Об отдаленных последствиях такого шунта ничего неизвестно, но, вероятно, дефект межпредсердной перегородки закрывается в течение 24 ч.
С 1988 года чрескожная баллонная митральная вальвотомия была проведена 250 беременным женщинам. У женщин с тяжелым митральным стенозом наступило клиническое и гемодинамическое улучшение со снижением градиента через митральное отверстие с 21 до 5 мм рт. ст. и увеличением его площади с 0,9 до 2,1 см2. Серьезных осложнений со стороны матери не было, два плода погибли. Частота митральной регургитации была низкой, а ее степень в большинстве случаев легкой или умеренной.

Надувание баллона обычно вызывает транзиторную гипотензию у женщины и транзиторное снижение ЧСС у плода. Оба параметра возвращаются к исходным цифрам через несколько секунд, при этом серьезного дистресса плода не отмечается. Во время баллонной митральной вальвотомии необходимо положение пациентки на спине. Это может вызвать гипотензию, которую можно уменьшить внутривенным введением жидкости. В положении лежа беременная матка давит на сосуды таза, что может препятствовать проведению катетера. Флюороскопия во время процедуры сопряжена с риском облучения плода (что обсуждалось выше). У беременных пациенток процедура проводится с использованием как одного, так и двух баллонов. В настоящее время процедура с одним баллоном снизила время флюороскопии. Для уменьшения лучевой экспозиции во время чрес-кожной баллонной вальвотомии можно применять трансэзофагеальную ультрасонографию или даже простую трансторакальную ультрасонографию (когда можно получить хорошее эхо-окно в положении пациентки на спине).
В настоящее время пациентки с тяжелым митральным стенозом, относящиеся к III—IV функциональным классам NYHA, и благоприятным анатомическим строением являются лучшими кандидатами для чрескожной вальвотомии. У пациенток с бессимптомным митральным стенозом риск смерти во время беременности и во время родов низкий. Однако можно ожидать ухудшения гемодинамики, и в этом случае может потребоваться срочная вальвотомия. Простое «правило большого пальца» представляет собой повышение на один функциональный класс NYHA при любом сроке беременности. В таких случаях следует предусмотреть профилактическую чрескожную вальвотомию в том случае, если имеется удовлетворительный показатель эхокардиографии (< 8). Показания для баллонной митральной вальвотомии не следует расширять из-за беременности. В случаях, когда эхокардиографический показатель > 8, нужно проводить хирургическую операцию.
Баллонная митральная вальвотомия у беременных пациенток является технически сложной процедурой, которая должна быстро выполняться группой специалистов. Так как в дальнейшем может понадобиться срочная хирургическая операция, ЧБМВ должна проводиться только в специализированных центрах, где есть опыт подобных процедур и имеется действующее отделение кардиохирургии.

Чрескожная баллонная аортальная вальвотомия

Тяжелый стеноз клапанов аорты у беременных встречается редко, так как обе врожденные бикуспидальные формы чаще находят у мужчин, а чрескожную или хирургическую вальвотомию делают в детстве или до зачатия. Во время беременности в результате увеличения сердечного выброса может удвоиться трансклапанный градиент и развиться клиническое ухудшение. Вмешательство показано только при тяжелом стенозе клапанов аорты, и одного эхокардиографического обследования недостаточно для принятия решения о способе лечения.
Чрескожная аортальная баллонная вальвотомия является процедурой, при которой устанавливают и надувают один или более баллонов. Цель — уменьшить стеноз, предположительно путем разделения слившихся комиссур или разрушающих депозитов кальция внутри створок или путем растяжения отверстия. Ранние изменения после успешной вальвотомии включают умеренное уменьшение трансклапанного градиента давления и часто резкое улучшение состояния. Однако площадь отверстия после процедуры редко превышает 1,0 см2. В литературе описаны 9 случаев успешной баллонной аортальной вальвотомии у беременных, сопровождавшихся значительным уменьшением градиента, что позволило сохранить беременность. Так как это только паллиативная процедура, позволяющая отложить замену клапана до периода после родов, целью ее является, в частности в случае толстых аортальных клапанов с кальцификацией, немного увеличить площадь отверстия, во избежание аортальной недостаточности. Рекомендуется, чтобы размер баллона относился к размеру отверстия как 1:1. Наиболее часто применяемая техника — ретроградный подход (артериальный), хотя описан и антеградный подход (венозный). При значительной аортальной регургитации, а также при выраженной кальцификации клапанов, хирургическая операция является обязательной альтернативой, так как сердечно-легочное шунтирование крови несет риск смерти матери (1,5 %) и плода (9,5 %).

Патология коронарных сосудов

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) при беременности встречается редко (1 на 20 000—30 000 родов); смертность составляет 21—37 %, по данным ранних исследований, и 7 % — по последним данным. При современной тенденции, по крайней мере в западных странах, откладывать рождение ребенка на более поздний срок и продолжать курить, употреблять кокаин и испытывать стресс можно ожидать увеличение заболеваемости ОИМ во время беременности. Чаще всего инфаркт миокарда случается в третьем триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Замечено, что инфаркт случается чаще при многоплодной беременности и чаще поражает переднюю стенку. Факторы риока ОИМ у молодых женщин обычно следующие: нарушения коронарного кровообращения в семейном анамнезе, семейная гиперлипопротеинемия, низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), высокий уровень липопротеинов низкой-плотности (ЛПНП) или то и другое вместе, сахарный диабет, курение сигарет и предшествующий прием оральных контрацептивов. Наиболее вероятные механизмы, обусловливающие развитие ОИМ, — расслоение, атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных артерий.
Другие возможные причины — это парадоксальная эмболия эмболами из венозной системы (хорошо известно, что при беременности частота венозного тромбоза возрастает в 4 раза) у пациенток с открытым овальным отверстием. Имеется несколько публикаций о спонтанном расслоении коронарных артерий во время беременности и в родах. Более двух третей случаев происходят в послеродовом периоде, обычно в первые 2 недели после родов. Обнаружено, что спонтанное расслоение коронарных артерий сочетается с многоплодной беременностью и пожилым возрастом. Изменение стенок артерий (пролиферация гладких мышечных клеток, нарушение синтеза коллагена, изменение содержания белков и кислых мукополисахаридов в средней оболочке) под влиянием гормонов является основой патогенеза расслоения аорты и коронарных артерий.
Повышенный риск тромбоза во время беременности является результатом глубоких изменений в системе свертывания и фибринолиза. Увеличивается количество прокоагулянтных факторов, например, фактора Виллебранда и факторов VIII и V, а также фибриногена наряду с приобретенной резистентностью к эндогенным антикоагулянтам (активированному протеину С) и уменьшением концентрации протеина S — кофактора протеина С. Эти изменения сопровождаются нарушением фибринолиза путем повышения активности ингибиторов 1 и 2 активатора плазминогена; последний образуется в плаценте. Эти изменения представляют собой своеобразную «подготовку» организма для осуществления гемостаза во время родов.
Прямая коронарная ангиография рекомендуется в качестве первого шага у пациенток с ОИМ, что позволяет правильно поставить диагноз и назначить лечение. Во-первых, чрескожная баллонная ангиопластика в наши дни является лечением выбора в любых случаях острой окклюзии коронарной артерии во время беременности. Гепарин и аспирин необходимы во время процедуры. В случае массивного коронарного тромбоза и состояний, угрожающих жизни, применение интракоронарной тромболитической терапии или ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа нужно рассматривать как дополнительное лечение, даже если доступны лишь ограниченные данные. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием является методом выбора при расслоении одного сосуда. В случаях расслоения левой главной коронарной артерии и вовлечения нескольких сосудов нужно предусмотреть коронарное шунтирование трансплантатом, даже если распространенное коронарное стентирование можно провести безопасно. Наиболее важный момент у молодых беременных женщин с ОИМ — избежать отсрочки лечения. Быстрое необратимое повреждение миокарда у таких пациенток является результатом отсутствия предшествующей ишемии. Необходима немедленная доставка в кардиологическое отделение, где можно осуществить необходимые вмешательства.

Вмешательство на легочной артерии и ее клапанах

Как показали проведенные исследования, обструкция выходного тракта правого желудочка легкой, умеренной или умеренно тяжелой степени очень хорошо переносится во время беременности: летальных исходов не было, а осложнения возникали редко. Однако при тяжелом стенозе клапанов легочной артерии, который по разным причинам не лечили в детстве, и даже при умеренно выраженном, но с нарушением функции правого желудочка или при наличии симптомов, может потребоваться чрескожная баллонная вальвулопластика во время беременности. Показано, что чрескожная баллонная легочная вальвотомия с разъединением ко-миссур клапанов безопасна и эффективна, а смертность и осложнения, которые сопряжены с процедурой, минимальны. В литературе описаны 4 случая успешной чрескожной баллонной легочной ангиопластики у беременных женщин. Во всех этих случаях клапанный градиент уменьшился в два раза, а беременность дальше протекала без осложнений. Как и при отсутствии беременности, во время вмешательства могут возникнуть аритмии и транзиторный блок правой ножки пучка Гиса. Возникающая после процедуры нетяжелая легочная регургитация не становится клинической проблемой и, как и в детстве, не требует хирургического вмешательства.
Необходимость расширения легочной артерии во время беременности является исключением. Мы провели стентирование правой легочной артерии у 38-летней беременной женщины со стенозом этого сосуда на месте старого шунта Уотерстона. Стеноз был умеренным с градиентом 40 мм рт. ст., но женщина была беременна двойней, что подразумевает усиление нагрузки на правый желудочек, и у нее развилась сердечная недостаточность. Чрескожное вмешательство было проведено на восьмом месяце беременности, так что роды прошли без осложнений.

Чрескожное вмешательство при цианотических пороках

Цианоз во время беременности является опасным состоянием как для матери, так и для плода, так что коррекцию основного заболевания или по крайней мере уменьшение степени цианоза необходимо осуществить до беременности. Некоторые вмешательства можно провести с осторожностью даже во время беременности, чтобы улучшить ее исход. Во время беременности можно безопасно проводить и другие процедуры, например, эмболизацию бронхиальной артерии при массивном гемофтизе или закрытии шунта.

Операция
Авторы ранних публикаций отмечали, что риск летального исхода для беременной женщины был выше, чем для небеременной, а показатель смертности плода составлял 20—30 %. В настоящее время при операции на открытом сердце степень риска для беременной женщины не выше, чем для небеременной (если операция не проводится как неотложная, так как риск зависит от состояния пациентки), и колеблется, по данным разных источников, от 0 до 1,5 %. Показатель смертности плода составляет 9—15%, что является отчасти результатом непульсирующего кровотока и гипотензии, связанной с сердечно-легочным шунтом, который может неблагоприятно влиять на плацентарное кровообращение. Более того, все операции на открытом сердце необходимо проводить при полной антикоагуляции гепарином, который не проникает через плацентарный барьер к плоду, но может привести к отслойке плаценты из-за ретроплацентарного кровотечения. Кроме того, агрегаты тромбоцитов вызывают микроэмболию, и риск для плода возрастает при более продолжительном шунтировании.
Наконец, многие риски для плода соотносятся с состоянием матери до и при завершении операции: частотой ее сердечных сокращений, кровяным давлением, сердечным выбросом и оксигенацией, так как все это влияет на маточно-плацентарную перфузию и безопасность плода. Очень важно, чтобы женщина была доставлена в операционную в хорошем состоянии и не слишком поздно. Анестезиолог должен постараться свести к минимуму время индукции и стабилизировать колебания сердечного ритма и кровяного давления, которые могут произойти во время интубации. Сердечно-легочное шунтирование должно быть проведено при высокой скорости циркуляции и высоком давлении, при нормальной температуре (гипотермия снижает плацентарный кровоток и может вызвать брадикардию плода и его внутриутробную гибель) и индексе перфузии 3,0 с возможно более коротким временем пережатия.
Постоянный мониторинг плода необходим во время индукции наркоза, в течение операции и после нее. Дистресс плода проявляется замедлением его сердечного ритма. Если это происходит, необходимо принять срочные меры для того, чтобы увеличить поступление к плоду крови лучшего качества.
Из-за всех описанных проблем самым лучшим выбором является родоразрешение путем кесарева сечения до операции сердечно-легочного шунтирования, если плод жизнеспособен и имелось достаточно времени для созревания его легких (при сроке гестации > 28—30 недель). Если плод нежизнеспособен, лучше всего провести операцию в начале второго триместра, так как в первом триместре может произойти выкидыш, а в третьем триместре — преждевременные роды. Обычно при пороке клапанов имеется возможность отложить операцию до среднего триместра при условии постельного режима и медикаментозного лечения, так как гемодинамическая нагрузка менее важна в первые несколько месяцев беременности.
В наши дни необходимость неотложной операции может возникнуть при пороке клапанов, в частности из-за внезапной дегенерации или разрыва биопротезов или формирования тромбов на механических клапанах. Когда тромб имеется на клапане либо в левом предсердии или желудочке, можно осуществить тромболизис. Но если тромб слишком большой, существует риск эмболии, и считается, что его хирургическое удаление более безопасно.
Из-за риска расслоения аорты во время беременности особый интерес вызывает синдром Марфана. 25 лет назад на основе различных публикаций этот риск оценили как 50%-й, но позднее на основании данных исследования двух групп пациенток и двух проспективных исследований оценка изменилась: теперь риск составляет 2—8 %, что соответствует риску в группе бездетных женщин того же возраста. Кроме того, показано, что корень аорты, за исключением нескольких случаев, расширяется во время беременности не больше, чем вне беременности. Риск расслоения аорты повышается, когда диаметр корня превышает 45 мм. При таком диаметре аорты пациентка нуждается в тщательном наблюдении с ежемесячной эхокардиографией. При синдроме Марфана следует принять в расчет и такие факторы риска, как случаи расслоения аорты в семье, несостоятельность митрального или аортального клапана, возраст беременной, наличие гипертензии и многоплодной беременности. Вмешательство нужно планировать только в случае внезапного увеличения диаметра корня аорты на 5—10 мм. Расслоение аорты во время беременности может произойти не только при синдроме Марфана, но и у пациенток с неоперированной коарктацией аорты, либо недиагностированной, либо с остаточным градиентом после операции, при бикуспидальном аортальном клапане, а также у молодых женщин без очевидных предшествующих заболеваний.
Расслоение аорты нужно заподозрить при появлении сильной боли в груди, вновь возникшей аортальной регургитации или при иррадиации боли в спину, в живот либо в подвздошную ямку. После подтверждения диагноза с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии, при расслоении типа А необходимо неотложное замещение корня аорты. За период 1983—2002 гг. в двух престижных медицинских центрах были прооперированы 40 беременных женщин: показатель материнской смертности за последние 7 лет (прооперировано 20 женщин) был нулевым, а показатель смертности плода снизился с 50 до 10 %. При расслоении аорты отсутствие гипотермии препятствует проведению открытой дистальной репарации аорты, которая является предпочтительной. Хорошим компромиссом может быть использование антеградной церебральной перфузии для защиты головного мозга и умеренная гипотермия (28 °С), как описано Bachet и Guimet. После 30 недель гестации кардиологическая операция проводится сразу после кесарева сечения, что представляется наиболее удачным выбором для сохранения жизни матери и ребенка: сердечно-легочное шунтирование может проводиться одновременно с кесаревым сечением (с бедренной или подмышечной канюлей). Пациенткам с расслоением аорты по типу В рекомендуется консервативное лечение (постельный режим и (3-блокаторы). Однако при этом отмечают высокую частоту гибели плода, вероятно, в результате частичной окклюзии внутренней подвздошной артерии или артерий матки, что снижает плацентарный кровоток. Осложнения расслоения аорты по типу В, например, разрыв или ухудшение перфузии, требуют немедленного хирургического вмешательства либо установления эндопротеза.