Обследование сердечно сосудистой системы у беременных

Механизмы различных адаптивных изменений сердечно-легочной системы при беременности подробно обсуждаются в главе 2. Коротко напомним, что в первом триместре беременности происходит резкое увеличение объема циркулирующей плазмы, приводящее к гемодилюции и анемии. Ударный объем и, в меньшей степени, частота сердечных сокращений увеличиваются, прогрессивно нарастает сердечный выброс. Это увеличение достигает 40—50 % по сравнению с показателями до наступления беременности и сохраняется в течение всей беременности. Отмечается сопутствующее снижение периферического сосудистого сопротивления, диастолического и среднего артериального давления. У больных, страдающих «синими» или потенциально «синими» врожденными пороками сердца, падение периферического сосудистого сопротивления может спровоцировать усиления шунта справа налево, то есть привести к усугублению цианоза, увеличению значения гематокрита и повышению риска тромбоза и парадоксальной эмболии.
Здоровое сердце обычно легко справляется с дополнительной нагрузкой, но больное может ее не выдержать. Если возникают осложнения, то обычно это происходит рано, до окончания первого триместра. Это чрезвычайно важно знать, если врач собирается серьезно вести беременную женщину, а не ограничивается такими простыми решениями, как советом воздержаться от зачатия или сделать аборт.

Анамнез

Многие заболевания выявляются при сборе личного и семейного анамнеза, в особенности, если речь идет о кардиомиопатии, синдроме Марфана и врожденных пороках сердца.,Чрезвычайно важно выяснить, не было ли в семье случаев внезапной смерти, ибо такой факт означает, что данная беременная женщина относится к группе повышенного риска. При сборе анамнеза можно получить сведения о сердечных шумах, имевших место в прошлом, которые могут свидетельствовать, но не всегда, о поражении клапанов. Необходимо установить, не сопровождались ли предыдущие беременности артериальной гипертензией, преэклампсией, отеком легких или родовой кардиомиопатией. Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей — выкидыши или мертворождение — могут говорить о таком заболевании матери, как синдром антифосфолипидных антител, который неизменно приводит к прерыванию беременности в середине ее срока. Врожденные аномалии плода могут быть обусловлены приемом матерью некоторых лекарств, например, противосудорожных препаратов, или наследственными дефектами самого плода.

Системное артериальное давление

Артериальная гипертензия во время беременности является основной причиной материнской летальности в Англии и Уэльсе вот уже тридцать лет, причем основной непосредственной причиной смерти являются нарушения мозгового кровообращения. При системной артериальной гипертензии риск неблагоприятного исхода для матери определяется уровнем артериального давления и развитием инсульта или сердечной недостаточности, риск же неблагоприятного исхода для плода связан с нарушением функции плаценты. Способность плаценты к обмену питательными веществами и газами с плодом зависит от кровотока в ней. При системной артериальной гипертензии кровоток в плаценте уменьшается. Если артериальное давление превышает 170/110 мм рт. ст., то нарушается ауторегуляция мозгового кровотока у матери, и в таких случаях нельзя откладывать начало медикаментозного лечения.
Артериальное давление имеет тенденцию к снижению в начале беременности вследствие снижения периферического сопротивления, но затем давление начинает повышаться и в последние шесть недель достигает уровня, бывшего до беременности или превосходит его. Артериальное давление надо измерять в положении беременной сидя или лежа на левом боку, так как при измерении давления в положении лежа на спине можно получить заниженные данные. На последних неделях беременности может даже развиться тяжелая гипотензия из-за сдавливания нижней полой вены беременной маткой.
Измерение артериального давления при беременности осложняется отсутствием стандартизованной методики. При измерении артериального давления у небеременной женщины диастолическое давление фиксируют по пятой фазе тонов Короткова, так как эта величина в большей степени соответствует данным внутриартериального измерения артериального давления. В США при измерении давления у беременных женщин рекомендуется определять диастолическое давление по окончанию четвертой фазы тонов Короткова, так как при беременности тоны могут выслушиваться до 0 мм рт. ст. Недавно de Swiet и др. провели исследование, в котором измеряли артериальное давление с фиксацией его на пятой фазе тонов Короткова, как при измерении у небеременных женщин. В результате тщательно проведенного исследования было показано, что наблюдатель всегда в состоянии определить окончание пятой фазы тонов Короткова, в то время как при определении давления по четвертой фазе было зафиксировано большое число различий у разных наблюдателей.
Экскреция белка с мочой возрастает во время беременности от 18 мг за двадцать четыре часа (максимальное значение для небеременной женщины) до 300 мг, 55% этого количества составляет альбумин. Увеличение экскреции белка свыше 300 мг/сут расценивается как патология. У женщин, страдающих артериальной гипертензией, индуцированной беременностью, гипертензия может стабильно прогрессировать во втором триместре и сопровождаться появлением протеинурии, тромбоцитопении и ухудшением функции почек и печени, то есть симптомами преэклампсии. Очень важно следить за артериальным давлением, измеряя его стандартизованными методами, и активно выявлять протеинурию, особенно у женщин, в семейном анамнезе которых есть указания на артериальную гипертензию или преэклампсию.

Объективные симптомы

Адаптивные механизмы при беременности обусловливают некоторые особенности исследования функции сердечно-сосудистой системы, так как некоторые из возникших изменений могут имитировать поражение сердца. Отмечается покраснение ладоней, потепление конечностей, повышение тургора мягких тканей, пульсация пальцевых артерий, появление капиллярного пульса; пульс на лучевой артерии становится полным, твердым и часто скорым. Сердечные сокращения несколько учащаются; возникают небольшие периферические отеки.
Начиная с 20-й недели беременности наблюдается набухание яремных вен. Венозное давление повышается; при этом происходит повышение волн «а» и «v» и углубление волн «х» и «у» вследствие гиперволемии и вазодилатации. Увеличение объема циркулирующей крови создает повышенную нагрузку на сердце, что иногда приводит к гипердиагностике клапанной недостаточности. Повышение внутрибрюшного давления приводит к подъему внутригрудного давления, а это, в свою очередь, повышает давление в яремных венах, но при этом не происходит увеличения давления наполнения правого желудочка. Данная особенность очень важна так как позволяет дифференцировать это состояние от сердечной недостаточности и избавить беременную от ненужного и вредного назначения диуретиков.
Протекание нормальной беременности у женщины, не страдающей заболеваниями сердца, обычно сопровождается тахикардией, чувством сердцебиения и увеличением количества предсердных и желудочковых экстрасистол, иногда множественных. Очень важно выявить и правильно оценить эту доброкачественную симптоматику.
Во время беременности сердечный толчок немного смещается влево и становится более резким и сильным. Это происходит вследствие повышения наполнения желудочка, работающего в условиях сниженного вследствие вазодилатации периферического сосудистого сопротивления. При этом, необходимо исключить такие патологические состояния, как аортальная или митральная недостаточность, или шунтирование крови слева направо.
Может усилиться тон закрытия митрального клапана. Громкий третий тон является свидетельством быстрого наполнения желудочков и встречается у 90% беременных женщин. Характер второго тона не изменяется в течение первых тридцати недель беременности, но позднее происходит усиление тона закрытия клапана легочной артерии в сочетании с расщеплением второго тона на вдохе.

Клинические особенности, характерные для нормально протекающей беременности, которые могут имитировать признаки органического поражения сердца

• Повышение давления в яремных венах (повышение волн «а» и «v», резкое углубление волн «х» и «у»)
• Перегрузка левого желудочка объемом; полный, острый и скорый пульс
• Потепление конечностей
• Периферические отеки
• Сердцебиение
• Тахикардия
• Предсердная и желудочковая экстрасистолия
• Усиление тона закрытия митрального клапана
• Появление третьего тона
• Появление систолического шума
• Постоянный венозный шум, маммарный шум

Систолический шум потока над аортой и легочной артерией имеет место у 90% беременных женщин. Шейный венозный шум лучше всего выслушивается в яремной ямке. Этот шум характерен для детей, но его часто выявляют и у беременных. У некоторых женщин на поздних сроках беременности можно выслушать маммарный шум, либо систолический, либо систоло-диастолический; лучше всего этот шум выслушивается во втором межреберном промежутке слева или справа. Отличить данный шум от шума открытого артериального протока очень легко: при надавливании стетоскопом маммарный шум исчезает.