Прерывание беременности, трубная стерилизация, вазэктомия при заболеваниях сердца

Когда пациентка кардиолога предполагает прерывание незапланированной беременности, врач нередко либо преувеличивает, либо преуменьшает риск сохранения беременности. В таких случаях очень важно, чтобы пациентка получила точный прогноз для нее и для ребенка и сама сделала вывод о желательности прерывания беременности. Также важно, чтобы на нее не оказывали давления родственники и по крайней мере одна консультация была проведена с глазу на глаз.

У пациентки с заболеванием сердца прерывание беременности в первом триместре сопровождается теми же основными рисками, что и любая хирургическая операция, и должно проводиться в хорошо оснащенном стационаре, а не в отдельной клинике. Дополнительными рисками являются общая анестезия, кровотечение и инфекция. Для их профилактики важно полностью удалить плодное яйцо из матки. Для этого применяют отсасывающий катетер подходящего размера, даже если это означает расширение шейки, и УЗИ на следующий день после операции. Пациентки с любой сердечно-сосудистой патологией должны профилактически получать антибиотики. Мифепристон (антагонист прогестерона) можно применять для индукции выкидыша, но риск задержки плодного яйца в матке при этом таков, что необходимо хирургическое удаление его остатков, если УЗИ не подтверждает, что матка пустая. Простогландины в качестве индукторов выкидыша противопоказаны, так как они действуют на сердечно-сосудистую систему.
Прерывание беременности во втором триместре сопровождается большим риском травмы, кровотечения и инфекции, поэтому необходимо соотнести все эти риски с риском сохранения беременности. Хотя наиболее безопасным способом прерывания беременности во втором триместре является расширение шейки матки и эвакуация плода квалифицированным хирургом, многие опытные клиницисты в США и Великобритании отвергают такую процедуру. К сожалению, ее альтернатива — это применение мифепристона и таких сильных простагландинов, как гемепрост или мепростол, вводимых вагинально (если срок беременности превышает 20 недель, вначале рекомендуется вызвать гибель плода). Среди побочных эффектов простагландинов — тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, брадикардия или тахикардия, падение кровяного давления и снижение сократимости сердца. Пациентки с патологией сердца нуждаются поэтому в таком же тщательном мониторинге, как и во время родов. Если возникают осложнения, необходимо, чтобы опытный гинеколог завершил родоразрешение хирургическим способом.

Трубная стерилизация

Часто пациентки с заболеваниями сердца получают такой совет: «Заведите детей, пока вы молоды, а потом сделайте перевязку труб». Разумно поддержать этот совет (если позволяют обстоятельства), а при таких прогрессирующих нарушениях, как синдром Марфана, нужно подчеркнуть, что чем старше становится женщина, тем больше повышается риск, если она решит родить ребенка. Однако даже когда беременность относительно противопоказана, решение о стерилизации должна принять сама женщина на основе предоставленной ей информации. При медленно прогрессирующих заболеваниях и когда хирургическая коррекция может улучшить прогноз, совет может быть менее категоричным, так как стерилизация у молодых женщин может сопровождаться недовольством содеянным и иногда депрессией. Консультирование по поводу стерилизации женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями должно быть очень квалифицированным. Женщину нужно убедить, что стерилизация очень распространена. В Великобритании около 45% пар после 40 лет проводят стерилизацию одного из партнеров в целях контрацепции.
Самым распространенным методом трубной стерилизации в настоящее время являются лапароскопические процедуры, при которых на фаллопиевы трубы накладывают разные виды зажимов (фаллопиевы кольца теперь применяются реже, так как они вызывают более сильную боль, а показатель неэффективности при этом выше). Операция Помероу, при которой на каждую трубу накладывается лигатура и которая осуществляется через небольшой разрез на животе, теперь проводится только, когда лапароскопия недоступна. При наложении зажимов показатель неэффективности обычно составляет 1 на 250—500 случаев. Он значительно выше, если операция проводится во время кесарева сечения или прерывания беременности, так как маточные трубы во время беременности становятся слишком широкими для зажимов, имеющихся на рынке, и в этих случаях нужно проводить операцию Помероу. К сожалению, если процедура проводится во время беременности, реканализация происходит чаще. С другой стороны, более высокий показатель неэффективности следует соотнести с неудобствами повторной госпитализации и анестезии для проведения стерилизации «с интервалом».
Во время лапароскопии описаны случаи аритмии, остановки сердца и даже единичные летальные исходы. Не ясно, было ли причиной этого только растяжение живота или растяжение живота вместе с действием двуокиси углерода. Требуется полный мониторинг, и многие анестезиологи считают лапароскопию противопоказанной при органических заболеваниях сердца. При этих условиях предпочтительнее «мини-лапаротомия» с наложением зажимов на трубы под визуальным контролем. Большинство гинекологов полагает, что эта операция более эффективна и позволяет избежать эмоциональных и физических реакций женщины, так как проводится под общей, а не под местной анестезией; некоторые анестезиологи предпочитают спинальную анестезию.

Вазэктомия

Этот способ следует предложить в качестве альтернативы трубной стерилизации. Даже если этот метод предполагался, и пара уже обдумывала его, необходимо подробно объяснить сущность процедуры, ее последствия и дать паре время для принятия окончательного решения. Решение партнеров может быть мотивировано разными причинами, которые они в ряде случаев скрывают от врача. Причины бывают разными: от глубокого страха мужчины потерять фертильность или заболеть раком яичек, простаты (совершенно необоснованного), наличия планов повторного брака в будущем (если жена умрет) до страха женщины, что ее муж станет неразборчив в сексуальных связях. Такт особенно необходим, когда эти вопросы обсуждаются с женщиной, страдающей серьезным заболеванием сердца. Нельзя, чтобы муж чувствовал, что на него оказывают давление. Потенциальный стресс для мужа и разрыв очевидны, особенно, если известно, что женщине осталось жить недолго. Такая пара, возможно, уже думала о вазэктомии. Если нет, то нужно упомянуть о ней и предоставить паре возможность обсудить ее, а затем предложить мужу вазэктомию. Перед операцией необходимо побеседовать с мужчиной наедине и убедиться, что он тщательно все обдумал, и что это его решение.