Апноэ и брадикардия у новорожденных детей: причины, лечение
Эпизоды апноэ и брадикардии.
Эпизоды прекращения дыхания различной этиологии продолжительностью >20с, протекающие с цианозом и брадикардией или без этих симптомов.
Центральное апноэ: незрелость дыхательного центра, отсутствие видимых дыхательных движений.
Обструктивное апноэ: спадание верхних дыхательных путей, дыхательные движения сначала еще заметны.
Судорожное апноэ: при приступах судорог.
Определения:
- Апноэтическая пауза: дыхательная пауза < 20 сек, при нормальном периодическом дыхании. Брадикардия отсутствует. Чаще в REM — фазу сна. Редко в первые сутки жизни.
- Приступ апноэ: дыхательная пауза > 20 сек, с брадикардией или без нее и с цианозом. В зависимости от продолжительности часто необходима стимуляция или вентиляция (> 30 сек).
- Брадикардия: падение ЧСС < 100/мин у недоношенных или < 80/мин у доношенных и длительностью > 10 сек.
Апноэ следует воспринимать очень серьезно. Существует значительный риск сохраняющегося поражения, если:
- Основное заболевание не распознано и не лечится (напр., инфекция).
- Апноэ своевременно не распознано и не лечится (гипоксемия).
- Апноэ лечится неправильно, напр., неконтролируемая подача кислорода.
Замечание: с апноэ очень часто связана ретинопатия.
Причины апноэ и брадикардии у новорожденных детей
Незрелость (апноэ очень редки в первые сутки жизни и после 44 недель постнатального возраста).
Гипоксемия: пневмония, РДС (особенно при снятии с СРАР), врожденные пороки развития (особенно открытый Ductus arteriosus), анемия, гиповолемия.
Депрессия дыхательного центра: гипогликемия, гипокальциемия, электролитные нарушения, сепсис, ротавирусная инфекция, медикаменты (принимаемые матерью?), внутричерепные кровоизлияния, приступы судорог.
Рефлекторно: санация, жидкость в верхних дыхательных путях, гастроэзофагеальный рефлюкс, перераздувание легких (рефлекс Геринга-Брейера).
Температура: внезапное повышение температуры в кювезе, кожная температура > 36,5° С, малая влажность в кювезе, а также переохлаждение.
Обструкция дыхательных путей: пассивное сгибание головы, давление на подбородок; возможна спонтанная обструкция у недоношенных с головой в согнутом положении. Спонтанные обструктивные апноэ (храп) повышенный риск внезапной смерти младенца (SIDS).
Прививки: после (необходимой) прививки у недоношенного в течение двух дней после нее может встречаться учащение периодов апноэ --> мониторное наблюдение до двух дней.
Внимание: внезапные эпизоды апноэ/брадикардии могут указывать на начинающийся сепсис или ротавирусную инфекцию.
Опасность: обструкцию также может вызывать назально расположенный желудочный зонд!
Обследования
Анамнез (нежелательные медикаменты, напр., седативные, опиоиды).
Физическое обследование, измерять центральную температуру ребенка.
Лабораторная диагностика: анализ газов крови, С-РБ, возможно IL-6 или IL-8, OAK, бактериологические культуры при подозрении на сепсис, при необходимости исследование кала (ротавирусы), глюкоза крови.
Рентгенография ОГК (напр., ателектазы, РДС).
При необходимости — эхокардиография для исключения порока сердца с лево-правым шунтом, открытого артериального протока.
При необходимости — сонография, рН-метрия (исключение гастроэзофагеального рефлюкса).
При необходимости — ЭЭГ для исключения приступов церебральных судорог.
Совет: начинать диагностику прежде всего у более зрелых детей после расчетного времени родов.
Мониторинг
Кого? Всех детей < 35 недель гестации (дают до 25 % приступов апноэ) мониторировать первые 10 дней, а также не менее 1 недели после последних требующих стимуляции апноэ/брадикардии.
Что? ЭКГ-мониторинг важнее дыхательного, потому что последний не отличает дыхательные усилия при нормальном дыхании от обструктивного апноэ.
Совет: при сигнале тревоги наблюдать за ребенком, а не монитором!
Лечение апноэ и брадикардии у новорожденных детей
- Лечение основного заболевания.
- Медикаментозное лечение теофиллином, кофеином.
Мероприятия по уходу:
- Термонейтральная окружающая температура (устанавливается так. чтобы ректальная температура была 37,0°С). Избегать гипертермии!
- Косое положение с возвышенной верхней половиной туловища, положение на животе.
- Недоношенных кормить через зонд, меньше позволять пить из бутылочки. Желудочный зонд ставить через рот, не назально!
Стимуляция: осторожно! Напр., длиной щеткой от наружной стороны кювеза, возможна качающаяся кроватка («Rocking waterbed — качающаяся водная кроватка» считается неэффективной у недоношенных < 34 недель гестации) [Е2]. Чем быстрее начинают непрерывную стимуляцию, тем меньшее время она нужна.
Возможна кратковременная масочная вентиляция без повышения исходной Fi02.
Эпизоды апноэ прерывать стимуляцией: массаж подошв, массаж всего тела детской щеткой.
Особая форма стимуляции — метод «кенгуру».
Водяная кровать (заполненный водой мочеприемник), матрац-качели.
При цианозе: подача кислорода, при этом у недоношенных детей нельзя допускать гипероксии во избежание опасности ретинопатии.
Обязательна пульсоксиметрия.
При отсутствии восстановления дыхания: масочная вентиляция, необходимость в интубации возникает редко.
У недоношенных до 35-й нед часто возникают эпизоды апноэ без основного заболевания.
Фармакологическая терапия:
- Теофиллин: предпочтительнее у детей, ранее находившихся на ИВЛ (бронхолегочная дисплазия), обращать внимание на увеличение диуреза!
- Кофеин при чисто центральных апноэ.
- Такие диуретики как эзидрикс и альдактон при подозрении на БЛД. Возможное действие — только через уменьшение гипоксемических фаз при БЛД [Е5].
- Доксапрам (Doxapram) — очень спорно, мы не наблюдали положительных результатов.
Границы насыщения кислородом при учащенных апноэ больше 93— 95 %.
ИВЛ:
- Назо/фарингеальный СРАР или триггерная фарингеальная вентиляция.
- Рассмотреть вариант интубации и ИВЛ в зависимости от причины и ситуации при более чем 2 за час требующих стимуляции апноэ с брадикардией или после тяжелого апноэ, требующего стимуляции.
Совет: фармакологическая терапия не заменяет СРАР в плане обеспечения остаточного объема легких.