Питание недоношенных детей
Недоношенные новорожденные.
Раннее начало (8—12 кормлений в сутки, каждое 0,5—1 мл), по возможности в 1—2 сутки; это благоприятствует развитию и росту желудочно кишечного тракта, росту ворсин, продукции энзимов и двигательной активности (повышается) — улучшается переносимость питания.
При тяжелой асфиксии (риск развития некротического энтероколита) начало кормления можно отсрочить. Хотя до сегодняшнего дня точных указаний нет.
Ни наличие пупочного артериального катетера/пупочного венозного катетера, ни проведение искусственной вентиляции легких, ни сепсис, ни ОАП (даже при терапии индометацином) не являются противопоказанием — риск развития некротического энтероколита увеличивается в единичных случаях.
Повышение объема питания зависит, по сути, от клинического течения (переносимость кормления", остаточный объем в желудке, наличие стула), в настоящее время проводятся исследования «минимальное энтеральное питание = трофическое питание» («minimal enteral feeding = trophic feeding).
При непереносимости питания — обязательное клиническое обследование:
- Витальные показатели в норме?
- Живот: мягкий или напряжен видимыми кишечными петлями? Перистальтика живая, усилена, отсутствует? Обследование болезненно?
- Аспирировать желудочный сок: В зависимости от количества (> 30 % объема последнего кормления) возможно уменьшить объем, но отмена питания только в исключительных случаях, так как непереносимость питания встречается редко (при рН стула < 5 исключить лактазную недостаточность, основным признаком которой чаще всего является диарея).
- Внешний вид аспирата (согласно одному исследованию, не влияет на переносимость питания): Створоженное содержимое: возможно, слишком большой объем питания и быстрое его наращивание, замедленное опорожнение желудка, инфекции, пилоростеноз, нарушение обмена веществ. Непереваренный: очень маленький интервал между кормлениями. В обоих случаях необходимо подумать об инфекции и/или НЭК, реже — о пилоростенозе, врожденных дефектах обмена веществ и адреногенитальном синдроме. С примесью крови: заглоченная материнская кровь, состояние после интубации, геморрагический диатез, состояние после тяжелой фетальной асфиксии, возможны также стрессовые язвы, некротический энтероколит, непроходимость или удвоение желудка? Не забывать о медикаментах (витамин К назначен?). С примесью желчи или стула: в большинстве случаев серьезная проблема, часто имеется сужение дистальнее Papilla duodeni major (Vateri). Подумать о стенозе или стриктуре. Дифференциальный диагноз: НЭК, мекониальная пробка или непроходимость, болезнь Гиршпрунга, незавершенный поворот кишечника, заворот или илеус. Всегда необходимо исключать слишком глубокое расположение желудочного зонда. Количество остаточного объема всегда должно рассматриваться по отношению к размеру желудка. Голодные новорожденные и недоношенные дети могут продуцировать значительное количество желудочного сока, что может фальсифицировать «большой остаточный объем».
- Всегда уточнять время последнего отхождения стула. Консистенция, примесь крови? При каких-либо отклонениях: рентген, возможно снижение объема или отмена кормления. При необходимости уменьшить или полностью удалить из питания добавки для увеличения калорийности и другие добавки.
Нарушения глотания
Нарушения глотания у недоношенных детей возникают вследствие недостаточной координации дыхания и акта глотания.
Уточнить течение родов: возвратный паралич?
Подумать о подскладочной гемангиоме (до 50 % при подкожных гемангиомах).
Инфекции слизистых: кандидозная/герпетическая инфекция
Мышечная гипо- или гипертония. При частых поперхиваниях исключить нейромышечные заболевания, болезни обмена веществ, эндокринологическую патологию (гипотиреоз, приводит в 40 % случаев к нарушению кормления и макроглоссии), при необходимости — кинематография глотания.
Плач и боль при глотании и питье: подумать о гастроэзофагальном реф-люксе.
В комбинации с особенностями лица (Habitus): алкогольная эмбриопатия, синдромы Silver-Russel, Williams-Beuren, Schwartz-Jampell, последовательность Пьера Робена. При необходимости — генетическая консультация, хромосомный анализ, молекулярная генетика.
Нарастающая дисфагия и рвота: подозрение на ахалазию пищевода, диагностическая эзофагальная манометрия, рентгенологическое обследование с контрастированием.
Исключить причины, обусловленные поражением центральной нервной системы. У очень незрелых недоношенных детей, которые длительное время получали зондовое кормление, необходимо подумать о посттравматическом нарушении глотания. При известных обстоятельствах требуется более длительная программа отучения от зондового кормления.