Операции, подготавливающие родовые пути

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуется цель ускорить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразрешающих операций.
Несмотря на техническую простоту операции, она вносит весьма существенные изменения в течение родов: благоприятное— при правильном применении и неблагоприятное — при неправильном.

Показания.

1. Чрезмерная плотность плодных оболочек (при полном раскрытии маточного зева); она может быть причиной небезразличного, а иногда и опасного для плода удлинения периода изгнания и преждевременной частичной отслойки плаценты, рождения ребенка, окутанного оболочками («в сорочке»).
2. Плоский пузырь, т. е. пузырь, не содержащий передних вод и поэтому плотно прилегающий к головке. Он удлиняет период раскрытия и может способствовать преждевременной частичной отслойке плаценты.
3. Частичное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление. С разрывом плодного пузыря прекращается' или уменьшается начавшаяся отслойка плаценты, а опускающаяся в малый таз головка прижимает плаценту к стенке матки, что способствует остановке кровотечения.
4. Многоводие, часто влекущее за собой слабость родовых сил, выпадение мелких частей плода и пуповины и другие осложнения. Искусственным вскрытием плодного пузыря эти осложнения могут быть устранены.
5. Эклампсия. Разрыв оболочек плодного пузыря, уменьшающий напряжение матки и ускоряющий роды, входит как один из компонентов в метод лечения эклампсии по Строганову.

Кроме того, искусственный разрыв плодных оболочек является подготовительным этапом ряда родоразрешающих операций: поворота плода на ножку, наложения щипцов на головку и др.
Условия для производства операции разрыва плодных оболочек зависят от особенностей каждых отдельных родов и не поддаются обобщению. Так, например, для вскрытия плодного пузыря при предлежании плаценты достаточно раскрытия зева на 2 пальца, при эклампсии— на 3 пальца, а при чрезмерной плотности оболочек (причина запоздалого разрыва плодного пузыря) необходимым условием является полное раскрытие зева.

Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого она обычно и производится. В случае необходимости вскрыть плодный пузырь под контролем зрения или когда это является этапом какой-либо родоразрешающей операции роженица укладывается на операционный стол в обычном для влагалищных операций положении. Если вскрытие плодного пузыря является самостоятельным вмешательством, а не этапом другой операции, наркоза не дают.
Техника операции. При плоском плодном пузыре и предлежании плаценты операцию производят на операционном столе, шейку матки обнажают зеркалами. Оболочки плодного пузыря вскрывают длинным пинцетом, корнцангом или браншей пулевых щипцов.
При правильном учете показаний и условий и тщательной  технике   операции   осложнений, дается.

Исход. Это простое вмешательство способствует ускорению родов, уменьшению или прекращению кровотечения, предотвращению выпадения мелких частей и пуповины и т. п.

Расширение шеечного канала

Расширение шеечного канала может быть произведено путем растяжения (некровавый способ) или рассечения (кровавый способ).

Некровавые способы расширения шеечного канала

Инструментальное расширение шеечного канала. К этому способу в громадном большинстве случаев приходится прибегать в первые месяцы беременности при операции искусственного прерывания беременности. В родах к инструментальному расширению шеечного канала прибегают редко, обычно, чтобы создать условия для введения в матку метрейринтера. Для этого шеечный канал расширяют при помощи металлических расширителей Гегара до № 18—19.

Метрейриз (Metreurysis)

Метрейризом называется операция введения в полость матки метрейринтера. Метрейринтер представляет собой конусообразный или яйцевидный баллон из прорезиненной шелковой материи с узкой отводной трубкой. Он изобретен Д. Трубницким (1853).

Показания:

1. заболевания матери и плода, требующие прерывания беременности после 16 недель (поздний искусственный выкидыш, искусственные преждевременные роды);
2. первичная слабость родовых сил;
3. кровотечение при предлежании плаценты;
4. преждевременное отхождение вод при поперечном положении плода;
5. выпадение петли пуповины (после вправления, чтобы удержать ее в матке);
6. ригидность шейки матки (чрезмерная ее неподатливость, не зависящая от спазма циркулярных мышц шейки матки).

Условия:

1. отсутствие инфекции в родовом канале (кольпит эндоцервицит, эндометрит);
2. проходимость шеечного канала для двух пальцев (при отсутствии этого условия оно может -быть создано расширением шеечного канала металлическими расширителями); 3) отсутствие тяжелого токсикоза беременности (эклампсия).

Подготовка к операции такая же, как и при всех влагалищных операциях. Перед кипячением метрейринтер проверяется на емкость и целость.

Техника операции. Шейку матки обнажают влагалищными зеркалами и после обработки, как ее, так и стенок влагалища, захватывают двумя парами пулевых щипцов или двузубцами и низводят; шеечный канал протирают спиртом и настойкой йода.
Свежепрокипяченный метрейринтер свертывают в виде сигары, берут в «проводник» — специальный зажим или изогнутый корнцанг — и вводят в полость матки за внутренний зев интраамнионально. Если операция производится в связи с предлежанием плаценты, предварительно вскрывают оболочки или пробуравливают плаценту (при центральном ее предлежании) и через созданное таким путем отверстие вводят внутриоболочечно метрейринтер. «Проводник» осторожно выводят, а метрейринтер медленно наполняют с помощью 200-граммового шприца стерильным физиологическим раствором в количестве, соответствующем емкости введенного метрейринтера. Отводную трубку закрывают зажимом. Трубку соединяют с марлевым бинтом, который перекидывают через блок, фиксированный к кровати. Направление тяги должно соответствовать направлению родового канала. К концу бинта подвешивают небольшой груз (до 200 г).
Метрейринтер может находиться в матке не больше 12 часов. После рождения метрейринтера необходимо тут же произвести влагалищное исследование.
Для достижения намеченных целей, особенно стимуляции родовых сил и раскрытия маточного зева, операция метрейриза является весьма эффективной, а иногда и незаменимой (например, в случае раннего отхождения вод при поперечном положении).

{module директ4}

Возможные осложнения и образ действий врача при них.

1. Восходящая инфекция. Опасность ее значительно снижается при строжайшем соблюдении асептики и антисептики и своевременно начатой пенициллинотерапии.

2. Разрыв шейки матки и нижнего сегмента. Это возможно: а) при насильственном проведении метрейринтера через недостаточно раскрытый шеечный канал, особенно при ригидности шейки матки; б) в случае предлежании плаценты, если к метрейринтеру будет подвешен тяжелый груз (свыше 200 г).

Метрейринтер может быть введен и во влагалище. В таком случае он называется кольпейринтером, а сама операция — кольпейризом.

Операцию кольпейриза лучше производить специальным баллоном — кольпейринтером. В нашей клинике мы пользуемся в последние годы кольпейринтером оригинальной модели. Показаниями к ее применению являются ягодичные и ножные предлежания плода, поперечное и косое его положение, раннее отхождение вод, первичная слабость родовых сил, предлежание мелких частей и пуповины и другие осложнения родов. Достигаемый эффект (стимуляция родовых сил, сохранение вод, предупреждение выпадения мелких частей и петли пуповины и др.), простота метода и его безвредность позволяют рекомендовать это старое, но, к сожалению, забытое акушерское вмешательство.

Пальцевое расширение наружного зева

Показания:

1. склеивание наружного зева шеечного канала;
2. ригидность наружного маточного зева;
3. патологические состояния, требующие немедленного родоразрешения в интересах матери и плода, если этому препятствует недостаточно еще открытый зев (приблизительно на 4 пальца).

Условия:

1. полностью сглаженная шейка,
2. уверенность в отсутствии предлежания плаценты и новообразования шейки матки (особенно рака).

Подготовка к операции. Перед операцией вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина и дают ингаляционный наркоз. Это необходимо ввиду болезненности операции; кроме того, за ригидность зева нередко принимают его спазм, который можно устранить применением атропина и наркоза.

Техника операции. При склеивании наружного зева иногда достаточно нажать на него пальцем, чтобы это осложнение быстро устранилось.
При ригидности наружного зева края бережно растягивают в различных направлениях, не применяя большой силы, двумя пальцами одной руки или обеих рук (указательными пальцами). К этому вмешательству в настоящее время редко прибегают.

Постоянное влечение за головку наложением кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову и вакуум-экстрактора

Показания: затянувшиеся роды мертвым плодом (а иногда и живым), если это зависит от слабости родовых сил, ригидности наружного зева; при недоношенной беременности в сочетании с предлежанием плаценты (вместо метрейриза).

Условия: открытие зева не меньше чем на два пальца, отсутствие плодного пузыря.

Подготовка к операции такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Техника операции. Кожу предлежащей головки обнажают влагалищными зеркалами, смазывают йодной настойкой и захватывают в центре двузубцами. К рукоятке инструмента привязывают шнур, который перекидывают через блок. К шнуру подвешивают груз в 200—400 г (при предлежании плаценты — не более 200 г). Влечение головки плода через шеечный канал по направлению к выходу таза вызывает рефлекторно сокращения матки, а при предлежании плаценты прижимает ее к маточной стенке, что и останавливает кровотечение.

Существенным недостатком метода Уилт-Иванова является неизбежность травмы, наносимой кожным покровам и апоневрозу головки плода двузубцами или другими аналогичными инструментами. Раны инфицируются и нагнаиваются.
Этого недостатка лишен вакуум-экстрактор — новый аппарат, предложенный в последнее время в разных модификациях [Мальмстром (Malmstrom), К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе, И. П. Демичев и А. И. Петченко], и предназначенный в зависимости- от имеющихся условий для постоянного влечения плода за головку (или ягодицы) или для извлечения головки плода (взамен акушерских щипцов).
Аппарат состоит из раструба (или чашечки), соединенного резиновой трубкой с электроотсосом, шприцем Жане или другим прибором, позволяющим создать в системе отрицательное атмосферное давление. Раструб (или чашечку) накладывают на головку (или ягодицы) плода, после чего между ними создается отрицательное давление в пределах 200 мм ртутного столба, удерживаемое в дальнейшем прочным закрытием просвета резиновой трубки с помощью зажима. К концу резиновой трубки подвешивают груз в 500 г (при предлежании плаценты — до 200 г). Этим создается постоянное влечение за головку (или ягодицы). При живом плоде аппарат оставляют присосавшимся к предлежащей части плода в течение 30—60 минут. В случае необходимости его накладывают вторично после 30-минутного перерыва.
Условия те же, что и при накладывании кожно-головных щипцов.
Накопившиеся материалы, показывают, что вакуум-экстрактор в акушерстве является весьма ценным аппаратом. Он не только позволяет отказаться от травмирующих плод кожно-головных щипцов, но и создает новые перспективы в развитии учения об акушерских щипцах.
Колпак к аппарату К. В. Чачава и П., Д. Вашакидзе сконструирован из резины. Это делает аппарат менее травматичным для плода и лучше обеспечивающим прочное сцепление между головкой и колпаком. Материалы нашей клиники, собранные и разработанные К. В. Чачава (эксперименты на обезьянах, определение методом электроэнцефалографии функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных, извлеченных с помощью щипцов и вакуум-экстрактора и др), показали полное преимущество вакуум-экстрактора перед акушерскими щипцами.

Кровавые способы расширения шеечного канала

Рассечение шейки матки (Hysterotrachelotomia)
Сюда относятся влагалищное кесарево сечение и рассечение наружного маточного зева. Первое из них применяют в целях прерывания беременности в поздние ее сроки.

Рассечение наружного маточного зева (hysterostomatomia).
Показания. Производится как подготовительное вмешательство перед наложением щипцов или извлечением плода за тазовый конец, если неотложное выполнение этих операций диктуется состоянием матери и плода, а зев открыт еще не полностью — около 4 пальцев.
Непременным условием для этой операции является полностью сглаженная шейка матки и истончение краев ее зева.
Наркоз общий, ингаляционный.

Техника операции. Широкими влагалищными зеркалами обнажают зев; края его захватывают пулевыми щипцами и ножницами рассекают края зева в направлениях, соответствующих на часовом циферблате II, V, VIII и XI часам. Длина каждого разреза не должна превышать 1 см (во избежание ранения крупных ветвей маточных артерий). После этого инструменты извлекают, и врач приступает к родоразрешающей операции.

При раскрытии зева на 4 пальца, если предстоит операция наложения акушерских щипцов на головку, техника рассечения зева может быть упрощена: сначала накладывают щипцы, после чего производят легкое влечение, а напрягающиеся при этом края зева рассекают ножницами, как было описано выше.
После рождения последа шейку матки тщательно осматривают с помощью влагалищных зеркал и тут же зашивают.

Рассечение промежности (Perineotomia)

Рассечение промежности производят в периоде изгнания, чаще всего во время прорезывания головки в интересах как матери, так и плода.

Показания:

1. высокая или малоподатливая промежность, угроза ее разрыва (резаная рана заживает легче и лучше, чем рваная);
2. асфиксия плода (при разрезе промежности уменьшается сила ее давления на головку и ускоряется рождение плода).

Техника операции. Во время прорезывания головки между ней и задней стенкой больших половых губ вводят плашмя одну браншу тупоконечных ножниц. На высоте потуги ее поворачивают на ребро и рассекают промежность на протяжении 2—3 см или по срединной ее линии — перинеотомия, или на 2 см отступя от нее, в пределах средней трети больших половых губ и в направлении к седалищному бугру — эпизиотомия. Вторая рука врача в это время удерживает головку во избежание слишком быстрого ее прорезывания.
Большинство акушеров отдает перинеотомии предпочтение перед эпизиоггомией. Последняя является обошованной только в тех случаях,
когда перинеотомия не может быть произведена вследствие какого-нибудь патологического процесса по срединной линии промежности (например, наличие ангиомы).

В редких случаях, когда непроходима нижняя треть влагалища, производят так называемый пара-ректальный разрез стенок влагалища и промежности. Разрез производят под глубоким наркозом. Во влагалище вводят два пальца, одним из которых сильно оттягивают книзу промежность. После этого скальпелем внесрединно рассекают стенку влагалища, мышцы тазового дна и кожу промежности в направлении сверху вниз. Верхняя граница разреза лежит при этом в средней части влагалища, нижняя же — на промежности, отступя на 2—3 см от срединной ее линии. Этим разрезом устраняется препятствие, оказываемое плоду со стороны влагалища и промежности и создается возможность для благоприятного окончания родов.

По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целость.
К операциям, подготавливающим родовые пути, относятся оставленные в настоящее время операции расширения костного кольца путем распила лонного сочленения (симфизеотомия) или лонной кости (пубиотомия).