Дистоция плечиков в родах: как избежать

Это происходит вследствие задержки одного или, реже, двух плечиков над лобковой костью. Клинический диагноз подтверждается, если при рождении головки не происходит наружного поворота и она остается зажатой в промежности — так называемый «симптом черепахи». Шея плода не визуализируется и не пальпируется. Диагностика основывается на субъективной оценке акушера или, что более объективно, на увеличении периода, проходящего от рождения головки до рождения туловища, > 60 с или необходимости применения дополнительных приемов для высвобождения плечиков. Диагноз в большой степени субъективен, что наряду с разнообразными предрасполагающими факторами объясняет широкий разброс в сообщениях о частоте данной патологии: от 1: 50 до 1: 500 родов в головном предлежании. Перинатальные потери при дистоции плечиков редки, однако часто встречаются родовая травма и асфиксия, что имеет возрастающую клиническую и судебно-медицинскую значимость.

Патофизиология

Для понимания механизма возникновения дистоции плечиков и действий врача необходимо представлять анатомические соотношения между плодом и тазом роженицы. Определенную роль в развитии данной патологии играет также снижение оксигенации плода во время рождения головки и плечиков.

Соотношение размеров плода и таза матери

Из трех размеров плоскости входа в малый таз наименьший — переднезадний (прямой), косой размер несколько больше, поперечный — максимальный. При самопроизвольном родоразрешении головка плода проходит плоскость входа в малый таз стреловидным швом в поперечном размере и заднее плечико опускается, проходя седалищную вырезку или крестцовую впадину. Переднее плечико нисходит в позадилобковое пространство и приостанавливается в запирательном отверстии. При доношенной беременности у плода межакромиальный размер больше бипариетального, поэтому требуется некоторая конфигурация и поворот плечиков, чтобы они без затруднений преодолели полость малого таза. Если межакромиальный размер слишком большой и плечики плода остаются межакромиальным размером в прямом размере плоскости входа в малый таз, создаются условия для дистоции плечиков. В таком случае заднее плечико почти всегда нисходит под мыс крестца, а переднее остается над лобковым симфизом. В крайне редких случаях оба плечика остаются над плоскостью входа в малый таз — возникает билатеральная дистоция плечиков, для формирования которой необходимо чрезмерное разгибание головки.

Оксигенация плода

При рождении головки уменьшается внутриматочный объем и матка сокращается, что вызывает снижение или остановку кровотока в межворсинчатом пространстве. Даже после рождения носа и рта грудная клетка ребенка остается зажатой, процессы вдоха и оксигенации затруднены.

Осложнения

Со стороны плода

1. Асфиксия (прогрессирует из-за причин, описанных ранее). Если плод не испытывал гипоксию до дистоции плечиков, возникновение стойких гипоксических повреждений возможно не ранее чем через 4-5 мин. В течение этого времени необходимо последовательно применить приемы безопасного родоразрешения. Если гипоксия плода развилась раньше дистоции, это время может значительно сократиться. При дистоции плечиков сочетание гипоксии, нарушения церебрального венозного оттока и родовой травмы создают условия для повреждения головного мозга плода.
2. Повреждение плечевого сплетения (наиболее частое из серьезных осложнений со стороны плода, происходит в 5-15% случаев дистоции плечиков). Чаще других развивается тип Эрба-Дюшенна, затрагивающий корешки нервов С5 и С6. Реже повреждается все плечевое сплетение, что ведет к параличу ручки. В большинстве случаев при повреждении плечевого сплетения развивается только нейропраксия, и, по данным большинства исследований, это нарушение имеет стойкий характер менее чем в 10% случаев. Тем не менее инвалидизация происходит с частотой 5-50%. Стойкий паралич — одна из наиболее частых причин судебных разбирательств в акушерстве.
3. Переломы (примерно в 15% случаев). В подавляющем большинстве наблюдений происходит перелом ключицы и менее чем в 1% — плечевой кости. Перелом или смещение шейных позвонков происходит крайне редко и может быть результатом опрометчивого применения скручивающих приемов на головке плода. Переломы лопатки и плечевой кости редко встречаются в акушерской практике, кроме того, они хорошо срастаются при использовании простых методов лечения и не имеют тяжелых отсроченных последствий.

Таким образом, асфиксия и повреждение плечевого сплетения — осложнения, имеющие наиболее серьезные последствия, поэтому тактика ведения дистоции плечиков должна быть направлена на минимизацию данных состояний.

Со стороны матери

1. Разрывы родовых путей (наиболее распространены вследствие диспропорции размеров плода и таза матери, а также необходимости применения дополнительных приемов). Кроме того, при дистоции плечиков часто возникают продолжение разреза промежности в разрыв, разрывы промежности третьей, четвертой степеней и разрыв сфинктера ануса.
2. Послеродовые кровотечения (вследствие атонии матки или кровотечения из разрывов мягких родовых путей).

Предрасполагающие факторы

Во время беременности

Существуют определенные факторы, повышающие риск возникновения дистоции плечиков, в большинстве случаев все они сводятся к макросомии плода.

1. Переношенная беременность часто ассоциируется с макросомией. Кроме того, в последние недели беременности плечики и грудная клетка плода продолжают расти в большей степени, чем головка. Возрастает соотношение длины окружности плечевого пояса к длине окружности головки, что повышает риск возникновения дистоции плечиков.
2. Ожирение матери связаны с повышением риска макросомии плода.
3. При родах крупным плодом у беременных с сахарным диабетом также имеется исключительно высокий риск дистоции плечиков. Ткань плечиков состоит из инсулин-чувствительных элементов, которые отвечают на гипергликемию и гиперинсулинемию, в то время как череп и мозг плода этому воздействию подвергнуты меньше. В результате у детей беременных с СД повышается соотношение окружности плечевого пояса к окружности головки.

Взаимосвязь между чрезмерным потреблением пищи, сахарным диабетом, ожирением и патологической прибавкой веса во время беременности позволяет рассматривать дистоцию плечиков как «болезнь изобилия».

Во время родов

Часто дистоция плечиков возникает при нормальном течении родов, как самопроизвольных, так и с применением оперативных пособий, когда ничто не предвещает развитие подобного осложнения. Следующие характеристики родов повышают вероятность дистоции плечиков:

• затяжное течение конца первого периода родов;
• затяжное течение второго периода родов;
• наложение полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Однако в большинстве случаев дистоция плечиков происходит при практически нормальном течении родов и массе плода < 4000 г. Предполагают, что во многих случаях нарушается биомеханизм родов при нисхождении плечиков в отсутствие явных анатомических нарушений.

Повторная дистоция плечиков

Частота повторения дистоции плечиков при последующих родах исследована в шести работах. Установлено, что риск повторной дистоции плечиков колеблется от 1,1 до 16,7% и в среднем составляет приблизительно 10,1%. Если в предыдущих родах дистоция плечиков была осложнена повреждением плечевого сплетения или другими травмами, методом родоразрешения является кесарево сечение.

Факторы риска и профилактика

К сожалению, попытки выявить факторы, которые обязательно приводят к дистоции плечиков в родах и позволяют на практике предпринять меры профилактики, оказались безуспешными. В' большинстве случаев причины сводятся к макросомии и предрасполагающим к ней факторам. Многие из этих состояний встречаются достаточно часто, при этом дистоция плечиков развивается далеко не всегда. Более того, риск серьезной родовой травмы плода при дистоции плечиков достаточно низок. Предположения, что ультразвуковое измерение массы плода и более точное измерение ширины плечевого пояса поможет точно прогнозировать дистоцию плечиков, не подтвердились. В действительности при макросомии клиническая оценка массы плода так же точна, как и ультразвуковое измерение. Даже если удается точно установить предполагаемую массу, это имеет ограниченную ценность. Приблизительно у 95% новорожденных массой более 4000 г дистоция плечиков не развивается. Считают, что родоразрешение путем кесарева сечения при предполагаемой массе плода более 4500 г позволит снизить частоту дистоции плечиков и родовых травм. Однако моделирование показало, что такая стратегия неэффективна ни клинически, ни экономически. Подсчитано: чтобы предотвратить одно стойкое повреждение плечевого сплетения, необходимо провести 3695 кесаревых сечений. Кроме того, в большинстве случаев дистоция плечиков возникает при массе плода менее 4500 г.

Тактика ведения

Тракции или вращающие движения головки нелогичны, неэффективны и потенциально травматичны. Особенно важно не оказывать сильного давления на головку, т.к. это является основной причиной ятрогенного повреждения плечевого сплетения. Как только поставлен диагноз дистоции плечиков, следует вызвать ассистентов, которые помогут пациентке занять нужную позицию и при необходимости проведут реанимацию новорожденного. Дистоция плечиков является одной из ситуаций, требующих от врача максимального внимания и определенного самообладания.

Обезболивание

Если роженице уже провели эпидуральную или пудендальную анестезию, этого достаточно для выполнения необходимых приемов. В противном случае времени для проведения регионарной анестезии нет, возможны инфильтрация промежности 1% раствором ксилокаина или ингаляционное обезболивание.

Прием МакРобертса

Пациентка должна лечь на спину, бедра слегка разведены и максимально согнуты, колени плотно прилегают к грудной клетке. В этом может помочь средний медицинский персонал, члены семьи роженицы или даже сама пациентка, прижимая колени к груди руками. Данный прием не увеличивает размеры таза, но отклоняет лобковый симфиз кпереди, тем самым выпрямляя пояснично-крестцовый угол. Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца и, посредством сгибания позвоночника плода по направлению к переднему плечику, помогает сместить фиксированное плечико. Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам. Комбинация перечисленных изменений соотношения между тазом матери и телом плода ведет к уменьшению толкающих и изгоняющих сил, которые необходимо приложить для рождения плечиков. Данный прием прост и наиболее безопасен с точки зрения родового травматизма как со стороны матери, так и со стороны плода. Он эффективен в большинстве случаев дистоции плечиков легкой и средней степени тяжести и рекомендуется в качестве приема первого ряда.

Поворот плечиков плода в косой размер

Прямой размер плоскости входа в малый таз является наименьшим, таким образом, логично попробовать повернуть плечики плода в больший косой или поперечный диаметр в качестве предварительного приема или в комбинации с другими пособиями. Ни при каких условиях нельзя вращать головку плода, пытаясь повернуть таким образом плечики. Это не только не эффективно, но и повышает риск травмы плечевого сплетения или шейного отдела позвоночника. Достичь одним или двумя пальцами переднего плечика плода, которое расположено выше лонного сочленения, как правило, невозможно, но заднее плечико, расположенное ниже плоскости входа в малый таз, легче достижимо. Таким образом, следует ввести два пальца по задней стенке влагалища и надавить в области подмышечной ямки и лопатки плода, пытаясь повернуть его в больший косой или поперечный размер.

Надавливание надлобковой костью

Одновременно ассистент может осуществлять надавливание в надлобковой области. В этом случае силу прикладывают непосредственно позади лопатки плода, а цель приема — отталкивание плечика от срединной линии латерально и книзу. Надавливание позади лопатки приводит плечико, что уменьшает размер плечевого пояса по сравнению с состоянием с отведенными плечиками. Данную манипуляцию ассистент может выполнять в комбинации с приемом МакРобертса.

При использовании влагалищной манипуляции и надлобкового давления пальцами, введенными во влагалище, необходимо оказывать воздействие на переднюю подмышечную ямку плода, одновременно надавливая позади лопатки. Если же применять только влагалищный прием, то надавливать необходимо на заднюю подмышечную ямку для приведения плечиков и уменьшения межакромиального размера.

Рождение задней ручки

За исключением очень редких случаев билатеральной дистоции плечиков, заднее плечико находится ниже мыса крестца, выполняя крестцовую кривизну, и может быть достижимо при пальпации. Руку вводят во влагалище вдоль плечика плода по направлению к локтю, затем выполняют прием Пинарда, нажимая в области локтевой ямки, что должно способствовать сгибанию предплечья плода и сделать его достижимым. На практике плод фиксирован в полости малого таза, но данный прием осуществим с трудом. В таком случае врачу следует дотянуться до предплечья плода и вытянуть ручку, проведя ее вдоль грудной клетки. После рождения задней ручки уменьшается поперечный размер плечевого пояса, и передняя ручка и туловище рождаются без затруднений. Если этого не происходит, следует, поддерживая заднее плечико и туловище плода, повернуть его на 180°, что переведет переднее плечико в заднее, располагающееся ниже плоскости входа в малый таз, и позволит ему родиться. Высвобождение задней ручки плода — один из приемов, часто вызывающий переломы плечевой кости и/или ключицы. Тем не менее он практически всегда способствует родоразрешению, а такие переломы хорошо заживают без каких-либо последствий. При этом не возникает таких осложнений, как гипоксия, повреждение плечевого сплетения и шейных позвонков.

Винтовой прием Вудса

Приблизительно 60 лет назад Чарльз Вудс, изучая биомеханизм родов, оценивал взаимодействие между плечиками плода и костными ориентирами таза, которые они должны преодолеть, — лобковым симфизом, мысом крестца, копчиком. На деревянной модели он показал, что движения, совершаемые плодом во время родов, аналогичны ввинчиванию шурупа. Невозможно вытянуть или вытолкнуть плечики плода, но можно сместить их движением по спирали путем поворота на 180". При этом приеме два пальца вводят во влагалище, помещают на переднюю поверхность задней подмышечной ямки и отталкивают ее от срединной линии, поворачивая на 180°. Поскольку заднее плечико расположено ниже плоскости входа в малый таз, при вращении оно не меняет этого уровня, а при расположении спереди становится возможным его рождение. При таком повороте на 180° переднее плечико, которое располагалось над плоскостью входа в малый таз, поворачивается кзади и опускается ниже этой плоскости. Прием Вудса соответствует взаимодействию между плечиками плода и полостью малого таза, как и прием Ловсета при рождении запрокинутых ручек при тазовом предлежании.

Прием «на четвереньках»

Для проведения данного приема роженица должна стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени. В этом положении сила притяжения должна помочь опуститься заднему плечику книзу и кпереди ниже мыса крестца. Теоретически подвижность крестцово-подвздошных суставов может позволить увеличить прямой размер полости малого таза на 1-2 см. С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико. Для помощи роженице в такой ответственный момент родов, особенно при использовании эпидуральной анестезии, потребуется большое количество персонала. Акушерка может рекомендовать пациентке попробовать занять такое положение в первом периоде родов на случай, если оно понадобится во втором. Этот прием впервые был описан американской акушеркой, работающей в Гватемале. Пока данный прием имеет ограниченное применение, но полученные данные являются многообещающими. Это пособие стоит использовать, если другие приемы неэффективны.

Вправление головки (прием Заванелли)

Данный прием применяют очень редко, в основном в случаях билатеральной дистоции плечиков или при неэффективности традиционных приемов. Нормальный биомеханизм родов повторяют в обратном порядке путем поворота головки затылком кпереди и сгибания, что позволяет вправить головку во влагалище. В некоторых случаях, по-видимому связанных с билатеральной дистоцией, вправление происходит достаточно легко, в других необходим сопутствующий токолиз. Его обычно осуществляют путем внутривенного введения нитроглицерина или тербуталина. Как только головка возвращена во влагалище, обязательно проводят мониторинг ЧСС плода, которая обычно возвращается к нормальному значению.

Данный прием часто оказывается эффективным, однако в некоторых случаях (5%) осложняется разрывом матки, а у 10% пациенток требуется переливание компонентов крови. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности, вызванных асфиксией и родовыми травмами, такие же, как при использовании традиционных приемов. Этот прием используют в исключительно редких случаях. Возможно, в практике врача потребность в нем возникнет один раз в жизни. Если произошла дистоция плечиков и при этом пальпируется крестцовая кривизна, т.е. заднее плечико не опустилось, этот случай, скорее всего, является идеальным для вправления головки. Выполнение этого приема возможно также при неэффективности других приемов.

Абдоминальное пособие

Еще более редкое альтернативное пособие предлагается в случаях, когда традиционные приемы и вправление головки оказались неэффективными. В том случае, если плод еще жив, выполняют кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Это позволяет подтянуть вверх переднее плечико и повернуть плечевой пояс в косой размер полости малого таза, что облегчает нисхождение заднего плечика и делает возможным его рождение. За этим следует поворот туловища плода и нисхождение переднего плечика ниже плоскости входа в малый таз и его рождение. Данное пособие следует применять в исключительно редких ситуациях и только при наличии соответствующих условий: живой плод в сочетании с билатеральной дистоцией плечиков и неэффективностью вправления головки.

Симфизиотомия

В развивающихся странах в качестве альтернативы кесареву сечению при клинически узком тазе проводят симфизиотомию. Ее применяют при дистоции плечиков, не поддающейся коррекции с помощью других методов. Однако опубликованных исследований по данной теме не существует. Симфизиотомию может быстро провести под местной анестезией хирург, хорошо владеющий техникой операции. Стоит отметить, что ее проводят редко: с одной стороны, вследствие ограниченного количества стран, где она считается допустимой при данной патологии, с другой — из-за того, что показания к ней также встречаются нечасто.

Клейдотомия

В качестве варианта родоразрешения в случае дистоции плечиков можно рассматривать клейдотомию — вынужденный перелом ключицы для уменьшения межакромиального размера и повышения подвижности плечиков. Врачу сложно принять решение о проведении данной операции при доношенном плоде. Более того, подлежащие подключичные сосуды легкоранимы. Повышенная подвижность также может увеличивать риск растяжения и повреждения плечевого сплетения. Таким образом, клейдотомию обычно проводят на мертвом плоде или при пороках развития, несовместимых с жизнью (например, анэнцефалии). Для выполнения этой операции используют прочные прямые ножницы.

Давление на дно матки

В судебно-медицинских делах часто упоминается и фиксируется, что давление на дно матки нелогично и может только усугубить проблему из-за вколачивания переднего плечика в подлежащее лобковое сочленение. Давление на дно матки не показано при дистоции плечиков, хотя во многих случаях (например, при слабости родовой деятельности вследствие регионарной анестезии) оно будет эффективно в сочетании с другими приемами, основанными на вращении.

Дистоция плечиков — одно из наиболее затруднительных осложнений в практике акушера. В большинстве случаев она возникает без определенных факторов риска при самопроизвольных родах, наложении вакуум-экстрактора или выходных акушерских щипцов. Таким образом, все, кто участвует в процессе родоразрешения, должны понимать теоретические и практические основы применяемых пособий и оттачивать навыки на манекенах для достижения нужного уровня подготовки. Не существует общепринятой последовательности действий при дистоции плечиков, хотя более логично начинать с непрямых методов (приема МакРобертса и направленного надлобкового давления), прежде чем применять методы, воздействующие непосредственно на плод. В большинстве акушерских стационаров персонал, работающий в родовых отделениях, часто проходит тренинг по сердечно-легочной реанимации, хотя сталкиваться с дистоцией плечиков приходится намного чаще, чем с необходимостью реанимационных действий.

После родов, осложненных дистоцией плечиков, следует немедленно детально заполнить историю родов, отобразив на партограмме последовательность событий и предпринятых действий. Это необходимо и для клинической проверки, и для потенциальных судебных разбирательств. Также акушер должен обсудить все произошедшее с пациенткой и, если дистоция осложнилась повреждением плечевого сплетения, рассказать о комплексе необходимых мероприятий. Нужно предоставить родителям достоверную информацию и сообщить о проделанной работе.