Обструктивные поражения желудочно-кишечного тракта ЖКТ у детей
Обструктивные поражения желудочно-кишечного тракта ЖКТ у детей.
В зависимости от высоты обструкции отмечается или рвота, чаще с желчью (обструкция 12-перстной кишки, напр., при кольцевидной поджелудочной железе), или вздутие живота (меконеальная пробка при синдроме гипоплазии толстой кишки или болезни Гиршпрунга). Диагноз подтверждается УЗИ и рентгеном (чаще с контрастом).
Внимание: важно исключить неполный поворот, поскольку заворот является экстренной хирургической патологией.
Атрезия пищевода
Отмечается у 21 % недоношенных, у 19 % маловесных (SGA).
Сочетается с дефектами позвонков, сосудов, атрезией ануса, дисплазией почек (VACTERL-ассоциация), хромосомными нарушениями.
Определение. В 10—12 см от носового отверстия пищевод слепо заканчивается. Примерно в 85 % случаев сочетание с дистальной трахеопищеводной фистулой. Порок формируется на 8—10 неделях гестации.
Клиника. Пренатально многоводие, после родов рвота, слюнотечение, иногда дыхательные нарушения.
Время и способ родоразрешения. Ребенка по возможности доносить, не стремиться к кесареву сечению.
Первая помощь:
- Катетер-зонд для санации в слепой конец, непрерывная аспирация с разрежением 5 см вод. ст., возвышенное положение верхней части туловища (около 45°).
- Эндотрахеальная интубация только при дыхательной недостаточности. Фистула чаще всего локализуется ближе к карине.
- Возможно: антибиотикотерапия для профилактики пневмонита/ пневмонии.
Опасайтесь интубации фистулы! Принципиально следует избегать интубации из-за перераздувания ЖКТ (при необходимости, ИВЛ с высокой частотой, но низким давлением).
Диагностика: торакоабдоминальная «бэбиграмма» (от нижней челюсти до пупка). Возможные находки:
- Завернувшийся в слепом отделе зонд выше карины и/или воздушный мешок.
- Газ в кишечнике как указание на трахеопищеводный свищ.
Осторожно: введение контраста для диагностики проксимальной фистулы только после обсуждения с хирургом и рентгенологом.
Прогноз: при атрезии пищевода у доношенных детей без сопутствующих пороков прогноз благоприятный.
Атрезия двенадцатиперстной кишки
В 79 % сопутствующие пороки: например, трисомия 21, пороки сердца, кольцевидная поджелудочная железа, атрезия пищевода, незавершенный поворот кишечника (мальротация), атрезия других отделов ЖКТ, атрезия ануса.
Клиника:
- Многоводие.
- Высокая непроходимость, рвота желчью, вздутие только проксимальных отделов живота. Меконий отходит обычно в первые 24 часа, затем стула нет.
- Обтурационная желтуха при компрессии холедоха.
- Панкреатит при компрессии выводящих протоков, иногда гипогликемия вследствие гиперинсулинизма.
- Часто сопровождается трисомией 21 и пороками сердца.
Диагностика:
- Сонография: 12-перстная кишка в виде кисты, полной жидкости, необычное положение поджелудочной железы при кольцевидной форме.
- Рентген брюшной полости (если возможно) в вертикальном положении: два газовых пузыря с уровнями жидкости (double-bubble) в верхнем этаже, отсутствие воздуха в остальных отделах.
Дифференциальный диагноз: пилоростеноз, мальротация, адреногенитальный синдром.
Первая помощь: желудочный зонд с постоянной аспирацией вплоть до самой операции.
Лечение: дуоденодуоденоанастомоз
Атрезия тонкой кишки
Причины: задержка роста или состояние после нарушения внутриматочного кровотока.
Клиника: задержка отхождения мекония, кишечная непроходимость с рвотой желчью, вздутие живота.
Диагностика: рентген живота в переднезадней проекции в положении на спине, латерограмма слева: уровни жидкости слева и справа в зависимости от уровня обструкции.
Дифференциальная диагностика: меконеальная непроходимость, удвоение кишечника, тотальный аганглиоз, синдром кишечной псевдообструкции (синдром мегацисто-микроколон с нарушенной перистальтикой), некротический энтероколит VACTERL-ассоциация.
Первая помощь: желудочный или кишечный зонд для декомпрессии.
Лечение: тонкокишечный анастомоз.
Атрезия ануса
Сопутствующие пороки: напр., атрезия пищевода, VATER-синдром.
Классификация:
- Низкая атрезия ануса: прямая кишка спускается ниже пуборектального кольца, есть промежностная фистула (80 % у девочек, 50 % у мальчиков).
- Высокая атрезия ануса: слепой конец прямой кишки находится выше уровня пуборектального кольца, промежностной фистулы нет, но может быть фистула во влагалище, уретру или мочевой пузырь. Диагностируется обнаружением мекония в моче.
Диагностика:
- Низкая атрезия ануса: меконий можно увидеть во влагалище или мошонке.
- Высокая атрезия: диагностическое значение имеет нахождение мекония в моче. Иногда удается увидеть слепой конец прямой кишки на УЗИ.
Внимание: при наличии свища (ректовагинального, ректоуретрального или ректовезикального) диагностика затруднена.
Первая помощь:
- Низкая атрезия: дилятация фистулы для разрешения симптомов непроходимости.
- Высокая атрезия: необходима срочная временная колостомия.
Заворот с мальротацией и без нее:
Причины: незавершенный или ложный поворот кишечника во время эмбрионального развития, дефекты прикрепления брыжейки к задней стенке с опасностью рецидивирующего заворота или формированием внутренней грыжи с возможным ущемлением тонкого кишечника.
Абортивная форма: подвижная слепая кишка.
Сопутствующие пороки: диафрагмальная грыжа, кольцевидная поджелудочная железа, атрезия кишечника.
При пренатальном возникновении на рентгенограмме можно увидеть кальцификаты (меконий в некротизированных участках кишки).
Клиника. Приступы колик, рвота желчью; при высокой непроходимости живот не вздут. Отхождение мекония не исключает диагноз. Часто клинические признаки инфекции, шока.
Диагностика:
- Рентген живота в переднезадней проекции в левом боковом положении: расширенные петли тонкого кишечника.
- Пассаж контраста: изовист вводится через желудочный зонд (аномальный ход или полное закрытие 12-перстной кишки).
- Цветная допплерография: обратное положение a. mesenterica superior и v. mesenterica superior: симптом водоворота. Вена находится слева от артерии.
Лечение: экстренный случай! Немедленная лапаротомия с деротацией, перемещением слепой кишки, фиксацией мезоколона. Иногда требуется резекция гангренозных участков кишки.
Внимание! Мальротация с кишечной непроходимостью является неотложной хирургической патологией вследствие риска некроза кишки!
Мекониальная непроходимость
Часто сочетается с муковисцидозом.
Внимание! Опасность мекониального перитонита! Мекониальная непроходимость может сочетаться с дистальной атрезией кишки. Необходима срочная консультация хирурга.
Диагностика:
- Общий осмотр: меконий не отходит даже после пальцевой стимуляции.
- Рентген: в отличие от большинства других видов непроходимости, отсутствуют уровни жидкости (исключение: перфорация!). Вместо этого видны расширенные петли кишечника, наполненные гранул-ками или маленькими пузырьками.
- ДНК-анализ и лотовый тест для подтверждения муковисцидоза (исследование кала на трипсиноген» — отрицателен при всех видах непроходимости, включая муковисцидоз).
Первая помощь:
- Клизма (5—10 мл 5% согретого раствора глюкозы или 0,9% NaCl, возможно, 1:1с маслом) исключительно шприцом в анус (не зондом).
- Или контрастное исследование желудка изоосмолярным контрастом (Солутраст 300 или Изовист пополам с дистиллированной водой) 7 мл/кг.
- Желудочный зонд на постоянной аспирации для профилактики дальнейшего перераздутия.
Внимание: при клизме опасность перфорации повышается!
Мекониальная пробка
Частота. Часто встречается при незрелости, муковисцидозе, у детей от матери с сахарным диабетом и при патологии перинатального периода. У детей от матерей с диабетом может возникать функциональная незрелость кишечника и гипоплазия нисходящей толстой кишки. Если меконий спонтанно не отходит в течение 24—48 ч, необходимо подумать о болезни Гиршпрунга.
Клиника: задержка отхождения мекония, рвота с желчью. Питание невозможно.
Диагностика: при рентгене брюшной полости уровней жидкости нет, видны многочисленные мелкие пузырьки в переполненных петлях кишки. Необходим пассаж контраста или контрастная клизма. В большинстве случаев стул появляется через 4—6 ч.
Лечение:
- Клизма (5—10 мл 5% согретого раствора глюкозы или 0,9% NaCl, возможно, 1:1с маслом) исключительно шприцом в анус (не зондом).
- Или контрастное исследование желудка изоосмолярным контрастом (Солутраст 300 или Изовист пополам с дистиллированной водой) 7 мл/кг.
- Лечение муковисцидоза.
Внимание: Введение контраста в желудочный зонд часто полезно не только для диагностики, но и для лечения вследствие послабляющего действия. Это относится, например, к Tween 80, но не должно достигаться введением гиперосмолярных контрастов Гиперосмолярные контрасты надо разводить (гастрографии содержит натрий, поэтому предпочтительны изовист, солютраст или ультравист).
Опасайтесь перегрузки йодом. Необходим контроль гормонов шито-видной железы на 5 и 14 день.