Главная»Дети»До года»Здоровье детей до года»Интубация новорожденных: трубная техника интубации трахеи

Интубация новорожденных: трубная техника интубации трахеи

Интубация новорожденных: трубная техника интубации трахеи

Интубация.

Показания для трубной интубации новорожденного

Немедленная интубация:

  • Аспирация мекония или крови.
  • Диафрагмальная грыжа и дефекты передней брюшной стенки.
  • Водянка плода (Hydrops fetalis).

В зависимости от ситуации:

  • Недоношенных <26 недель гестации следует интубировать быстро, до развития дыхательной недостаточности, с последующим немедленным введением сурфактанта.
  • Недоношенных <27 недель гестации — в зависимости от клинического статуса.
  • Недоношенных > 29 недель гестации в сомнительных случаях лучше раньше заинтубировать с последующей ранней экстубацией (опасность развития ПФК!).
  • Накопление С02> 60 мм рт. ст. (арт/кап) на фоне вентиляции маской или СРАР.
  • Шок любой этиологии (инфекционный, гиповолемический и т.д.).

Внимание: через интубационную трубку с адаптером можно вводить сурфактант (иногда введение необходимо и у доношенных детей) и другие препараты. Адаптер лишь незначительно увеличивает сопротивление трубки, прежде всего, при трубках малого размера (<2,5).

Практические рекомендации для трубной интубации новорожденного

При помощи маски или фарингеальной ИТ вентилируйте до достижения удовлетворительной сатурации. При закрытии рта и второго носового хода последний вариант не отличается от вентиляции маской.

Исключение: Недоношенных <26 недель гестации имеет смысл интубировать немедленно, в первые 30 сек после рождения.

Провести тщательную аспирацию из полости рта и желудка.

Седация (пример) для интубации после оказания первой помощи:

  • Пропофол в разовой дозе 0,5-1 мг/кг (также и в родзале, при наличии доступа) или
  • Тиопентал в разовой дозе 3 мг/кг.
  • Мидазолам в разовой дозе 0,1 мг/кг.

Осторожно: у пациентов группы риска (например, недоношенных) могут развиться судороги.

Внимание: при интубации в родзале непосредственно после рождения ввиду опасности развития артериальной гипотонии следует по возможности отказаться от седации!

Интубация:

  • По возможности назотрахеальная интубация (для лучшей фиксации ИТ).
  • Кончик ИТ смазать ксилокаиновым гелем и осторожно провести через отверстие носового хода (без усилия!).
  • Допускается использование ИТ меньшего размера для бужирования носового хода, можно также воспользоваться маленьким санационным катетером в качестве проводника.
  • Интубация через рот в осложнённых случаях (повреждение над-, под- и собственно глоточного пространства). В этих случаях оправдано использование проводника с мягким наконечником. Осторожно: проводник не должен сдвигаться!
  • Правильно уложить ребенка: голова по средней линии в положении умеренного разгибания (положение «принюхивания» ).
  • Ларингоскоп всегда в левой руке. Руки не менять!
  • Введите клинок через правый угол рта, одновременно смещая язык влево.
  • Кончиком клинка либо приподнимите надгортанник, либо заведите его (клинок) в складку над надгортанником. Путем тракции рукоятки ларингоскопа вверх приподнимите надгортанник до момента визуализации голосовых складок.
  • Для выведения гортани движение клинка только по направлению рукоятки! Не пользоваться ларингоскопом в качестве рычага! ( Осторожно повреждение зубной пластины!).
  • Воспользуйтесь зажимом Магилла для заведения ИТ в трахею.
  • Для улучшения визуализации входа в гортань надавите мизинцем левой руки на гортань снаружи (прием Селлика).
  • Заведите ИТ за голосовые связки до исчезновения черной метки.

Совет: если трубка не проходит за складки, часто помогают легкие вращательные движения самой трубки (могут помочь щипцы Магилла). Можно также зафиксировать трубку у входа в гортань (с помощью щипцов Магилла или без них), а затем слегка согнуть голову ребенка вперед к груди.

В момент извлечения ларингоскопа всегда придерживайте трубку двумя пальцами у кончика носа. Измерьте и зарегистрируйте расстояние (в сантиметрах) у крыла носа, отметьте это место на трубке.

Проведите аускультацию дыхания (при ручной или аппаратной ИВЛ — последняя более «контролируемая»!). Проводятся ли дыхательные шумы одинаково с двух сторон? Обязательна аускультация области желудка (неправильное положение трубки?)!

Зафиксируйте трубку пластырем (вначале кожу, затем трубку при необходимости обезжирьте, предпочтительнее октинисепт — меньше раздражение кожи).

Осторожно: избегайте трения с усилием!

Рентген-контроль в отделении: кончик трубки на уровне Th2 (второй грудной позвонок, между медиальными концами ключиц).

Осложнения при трубной интубации новорожденного

Слишком длительная санация.

Брадикардия или значительное падение сатурации: прервать попытку интубации, интубационную трубку слегка подтянуть назад и вентилировать 100 % кислородом, закрыв второе носовое отверстие и рот, через фарингеально стоящую трубку.

Слишком много внимания уделяется процедуре интубации и слишком мало ребенку (постоянно контролировать ЧСС и цвет кожных покровов).

Трубка заведена слишком глубоко (заинтубирован правый главный бронх, вентилируется одно легкое).

Ошибочная интубация пищевода:

  • Вздутый живот.
  • Ребенок не розовеет.
  • Брадикардия.
  • Отсутствие дыхательных шумов над легкими, слышны вдувания над областью желудка.
  • Нет движений грудной клетки несмотря на достаточное давление.
  • В сомнительных случаях лучше экстубировать или визуализировать гортань и проверить положение трубки, чем вентилировать через интубационную трубку в ошибочном положении!!
  • Если есть опция контроля капнографии: не определяется etCO2.

Советы по технике при трудной интубации

  • Проведите желудочный зонд через нос, затем проведите по нему заранее нанизанную интубационную трубку.
  • Воспользуйтесь интубационной трубкой из холодильника (тверже).
  • При синдроме Пьера-Робена вытяните язык с помощью зажима и удерживайте его (улучшит обзор).
  • В случаях объемных образований в области глотки и гортани можно воспользоваться модифицированным металлическим катетером («спасатель») или, если есть опыт, применить ларингеальную маску.
  • При синдроме Пьера-Робена и опухолях в области шеи может быть очень полезен эндоскоп (если таковой имеется).
  • В случаях интубации трубкой 2,5 адаптер для сурфактанта увеличивает сопротивление незначительно.
  • Положение трубки при оральной интубации: длина трубки до угла рта = 6 см+масса тела (кг), при массе тела < 800 г: общая длина 5—5,5 см.

Экстубация

Показания:

  • Стабильное состояние ребенка при санации ИТ.
  • Возможность уменьшения: PIP или MAP. Осцилляций при высокочастотной ИВЛ. Частоты дыханий <25. При Fi02 0,3 большую часть времени. Количество трахеального секрета небольшое или может откашливаться.
  • В случаях сомнений предпочтительнее рискнуть экстубировать и затем реинтубировать. Цель — максимально сократить длительность интубации.

Практические рекомендации:

  • Газовый состав крови (КОС) до экстубации.
  • Экстубация за 1/2 часа до следующего приема ребенком пищи.
  • Желудок и ИТ хорошо отсанировать (бактериологическое исследование отделяемого из трахеи).
  • Экстубацию всегда проводить с раздуванием легких респиратором (раздувание на вдохе) (возможен предварительный перевод на IMV на несколько минут).
  • После экстубации — тщательное наблюдение, в большинстве случаев показано проведение фарингеального или назального СРАР (есть данные, свидетельствующие о снижении частоты реинтубаций).

Внимание: не оставляйте заинтубированного ребенка на СРАР, в зависимости от размера ИТ это очень большая нагрузка на ребенка (никогда с ИТ диаметром 2,0!).

Замена ИТ

Показания:

  • Признаки обструкции: Дыхательные шумы отсутствуют, либо слышны плохо, либо выслушиваются только с одной стороны. Рост рС02, падение р02. Но при вентильном механизме: подъем рСO2 и рО2 Отсутствует, прежде всего, экспираторный поток. При обструкции ИТ в графике потока на «Stephanie» будут наблюдаться разрывы. Отсутствие преимущественно экспираторной части свидетельствует о частичной обтурации просвета трубки (она будет проходима в фазу вдоха). Однако, если через ИТ нет выдоха — это значит, что существует либо массивная экспираторная утечка мимо трубки (редко), либо интубационная трубка располагается вне трахеи. Важно: дифференциальный диагноз: пневмоторакс!
  • При утечке > 50—60 % рекомендуется использовать эндотрахеальную трубку большего размера.
  • Поменять положение трубки с оротрахеального на назотрахеальное.

Практические рекомендации:

  • Прежде всего, проведите санацию трахеи и желудка. Внимание: при отсутствии эффекта удалите ИТ с находящимся в ней санационным катетером и включенной системой вакуум аспирации. Зачастую только так возможно удалить расположенную глубже слизистую пробку!
  • Проведите вентиляцию маской.
  • Если предыдущая ИТ повреждена, либо слишком короткая или тонкая. новую трубку следует завести через другое носовое отверстие, захватить зажимом Магилла и только после этого удалить старую трубку и провести через голосовые складки новую. Совет: переинтубация может быть облегчена за счет расположенного в интубационной трубке желудочного зонда: желудочный зонд следует завести в ИТ (кончик зонда в трахее), старую трубку немедленно удалить и ввести новую в трахею по зонду под контролем зрения (ларингоскоп).
  • Седация: мидазолам, тиопентал или пропофол.
  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 15087 раз
  • Грудное вскармливание
    Грудное вскармливание Оптимальной пищей для новорожденного ребенка является материнское молоко...
  • Здоровье ребенка
    Здоровье ребенка Здоровье с самых первых дней после рождения сильно влияет на всю дальнейшую жизнь нового человека…
  • Питание детей до года
    Питание детей до года Когда дело доходит до кормления, на здравый смысл рассчитывать не приходится…
  • Уход за новорожденным
    Уход за новорожденным Впервые увидев своего ребенка, вы можете быть немного ошеломлены предстоящим уходом за ним.…
  • Проблемы со сном у ребенка
    Проблемы со сном у ребенка Большинство родителей впадают в панику, и небезосновательно, при одной мысли о том, что придется учить ребенка крепко спать всю ночь…