Интубация новорожденных: трубная техника интубации трахеи
Интубация.
Показания для трубной интубации новорожденного
Немедленная интубация:
- Аспирация мекония или крови.
- Диафрагмальная грыжа и дефекты передней брюшной стенки.
- Водянка плода (Hydrops fetalis).
В зависимости от ситуации:
- Недоношенных <26 недель гестации следует интубировать быстро, до развития дыхательной недостаточности, с последующим немедленным введением сурфактанта.
- Недоношенных <27 недель гестации — в зависимости от клинического статуса.
- Недоношенных > 29 недель гестации в сомнительных случаях лучше раньше заинтубировать с последующей ранней экстубацией (опасность развития ПФК!).
- Накопление С02> 60 мм рт. ст. (арт/кап) на фоне вентиляции маской или СРАР.
- Шок любой этиологии (инфекционный, гиповолемический и т.д.).
Внимание: через интубационную трубку с адаптером можно вводить сурфактант (иногда введение необходимо и у доношенных детей) и другие препараты. Адаптер лишь незначительно увеличивает сопротивление трубки, прежде всего, при трубках малого размера (<2,5).
Практические рекомендации для трубной интубации новорожденного
При помощи маски или фарингеальной ИТ вентилируйте до достижения удовлетворительной сатурации. При закрытии рта и второго носового хода последний вариант не отличается от вентиляции маской.
Исключение: Недоношенных <26 недель гестации имеет смысл интубировать немедленно, в первые 30 сек после рождения.
Провести тщательную аспирацию из полости рта и желудка.
Седация (пример) для интубации после оказания первой помощи:
- Пропофол в разовой дозе 0,5-1 мг/кг (также и в родзале, при наличии доступа) или
- Тиопентал в разовой дозе 3 мг/кг.
- Мидазолам в разовой дозе 0,1 мг/кг.
Осторожно: у пациентов группы риска (например, недоношенных) могут развиться судороги.
Внимание: при интубации в родзале непосредственно после рождения ввиду опасности развития артериальной гипотонии следует по возможности отказаться от седации!
Интубация:
- По возможности назотрахеальная интубация (для лучшей фиксации ИТ).
- Кончик ИТ смазать ксилокаиновым гелем и осторожно провести через отверстие носового хода (без усилия!).
- Допускается использование ИТ меньшего размера для бужирования носового хода, можно также воспользоваться маленьким санационным катетером в качестве проводника.
- Интубация через рот в осложнённых случаях (повреждение над-, под- и собственно глоточного пространства). В этих случаях оправдано использование проводника с мягким наконечником. Осторожно: проводник не должен сдвигаться!
- Правильно уложить ребенка: голова по средней линии в положении умеренного разгибания (положение «принюхивания» ).
- Ларингоскоп всегда в левой руке. Руки не менять!
- Введите клинок через правый угол рта, одновременно смещая язык влево.
- Кончиком клинка либо приподнимите надгортанник, либо заведите его (клинок) в складку над надгортанником. Путем тракции рукоятки ларингоскопа вверх приподнимите надгортанник до момента визуализации голосовых складок.
- Для выведения гортани движение клинка только по направлению рукоятки! Не пользоваться ларингоскопом в качестве рычага! ( Осторожно повреждение зубной пластины!).
- Воспользуйтесь зажимом Магилла для заведения ИТ в трахею.
- Для улучшения визуализации входа в гортань надавите мизинцем левой руки на гортань снаружи (прием Селлика).
- Заведите ИТ за голосовые связки до исчезновения черной метки.
Совет: если трубка не проходит за складки, часто помогают легкие вращательные движения самой трубки (могут помочь щипцы Магилла). Можно также зафиксировать трубку у входа в гортань (с помощью щипцов Магилла или без них), а затем слегка согнуть голову ребенка вперед к груди.
В момент извлечения ларингоскопа всегда придерживайте трубку двумя пальцами у кончика носа. Измерьте и зарегистрируйте расстояние (в сантиметрах) у крыла носа, отметьте это место на трубке.
Проведите аускультацию дыхания (при ручной или аппаратной ИВЛ — последняя более «контролируемая»!). Проводятся ли дыхательные шумы одинаково с двух сторон? Обязательна аускультация области желудка (неправильное положение трубки?)!
Зафиксируйте трубку пластырем (вначале кожу, затем трубку при необходимости обезжирьте, предпочтительнее октинисепт — меньше раздражение кожи).
Осторожно: избегайте трения с усилием!
Рентген-контроль в отделении: кончик трубки на уровне Th2 (второй грудной позвонок, между медиальными концами ключиц).
Осложнения при трубной интубации новорожденного
Слишком длительная санация.
Брадикардия или значительное падение сатурации: прервать попытку интубации, интубационную трубку слегка подтянуть назад и вентилировать 100 % кислородом, закрыв второе носовое отверстие и рот, через фарингеально стоящую трубку.
Слишком много внимания уделяется процедуре интубации и слишком мало ребенку (постоянно контролировать ЧСС и цвет кожных покровов).
Трубка заведена слишком глубоко (заинтубирован правый главный бронх, вентилируется одно легкое).
Ошибочная интубация пищевода:
- Вздутый живот.
- Ребенок не розовеет.
- Брадикардия.
- Отсутствие дыхательных шумов над легкими, слышны вдувания над областью желудка.
- Нет движений грудной клетки несмотря на достаточное давление.
- В сомнительных случаях лучше экстубировать или визуализировать гортань и проверить положение трубки, чем вентилировать через интубационную трубку в ошибочном положении!!
- Если есть опция контроля капнографии: не определяется etCO2.
Советы по технике при трудной интубации
- Проведите желудочный зонд через нос, затем проведите по нему заранее нанизанную интубационную трубку.
- Воспользуйтесь интубационной трубкой из холодильника (тверже).
- При синдроме Пьера-Робена вытяните язык с помощью зажима и удерживайте его (улучшит обзор).
- В случаях объемных образований в области глотки и гортани можно воспользоваться модифицированным металлическим катетером («спасатель») или, если есть опыт, применить ларингеальную маску.
- При синдроме Пьера-Робена и опухолях в области шеи может быть очень полезен эндоскоп (если таковой имеется).
- В случаях интубации трубкой 2,5 адаптер для сурфактанта увеличивает сопротивление незначительно.
- Положение трубки при оральной интубации: длина трубки до угла рта = 6 см+масса тела (кг), при массе тела < 800 г: общая длина 5—5,5 см.
Экстубация
Показания:
- Стабильное состояние ребенка при санации ИТ.
- Возможность уменьшения: PIP или MAP. Осцилляций при высокочастотной ИВЛ. Частоты дыханий <25. При Fi02 0,3 большую часть времени. Количество трахеального секрета небольшое или может откашливаться.
- В случаях сомнений предпочтительнее рискнуть экстубировать и затем реинтубировать. Цель — максимально сократить длительность интубации.
Практические рекомендации:
- Газовый состав крови (КОС) до экстубации.
- Экстубация за 1/2 часа до следующего приема ребенком пищи.
- Желудок и ИТ хорошо отсанировать (бактериологическое исследование отделяемого из трахеи).
- Экстубацию всегда проводить с раздуванием легких респиратором (раздувание на вдохе) (возможен предварительный перевод на IMV на несколько минут).
- После экстубации — тщательное наблюдение, в большинстве случаев показано проведение фарингеального или назального СРАР (есть данные, свидетельствующие о снижении частоты реинтубаций).
Внимание: не оставляйте заинтубированного ребенка на СРАР, в зависимости от размера ИТ это очень большая нагрузка на ребенка (никогда с ИТ диаметром 2,0!).
Замена ИТ
Показания:
- Признаки обструкции: Дыхательные шумы отсутствуют, либо слышны плохо, либо выслушиваются только с одной стороны. Рост рС02, падение р02. Но при вентильном механизме: подъем рСO2 и рО2 Отсутствует, прежде всего, экспираторный поток. При обструкции ИТ в графике потока на «Stephanie» будут наблюдаться разрывы. Отсутствие преимущественно экспираторной части свидетельствует о частичной обтурации просвета трубки (она будет проходима в фазу вдоха). Однако, если через ИТ нет выдоха — это значит, что существует либо массивная экспираторная утечка мимо трубки (редко), либо интубационная трубка располагается вне трахеи. Важно: дифференциальный диагноз: пневмоторакс!
- При утечке > 50—60 % рекомендуется использовать эндотрахеальную трубку большего размера.
- Поменять положение трубки с оротрахеального на назотрахеальное.
Практические рекомендации:
- Прежде всего, проведите санацию трахеи и желудка. Внимание: при отсутствии эффекта удалите ИТ с находящимся в ней санационным катетером и включенной системой вакуум аспирации. Зачастую только так возможно удалить расположенную глубже слизистую пробку!
- Проведите вентиляцию маской.
- Если предыдущая ИТ повреждена, либо слишком короткая или тонкая. новую трубку следует завести через другое носовое отверстие, захватить зажимом Магилла и только после этого удалить старую трубку и провести через голосовые складки новую. Совет: переинтубация может быть облегчена за счет расположенного в интубационной трубке желудочного зонда: желудочный зонд следует завести в ИТ (кончик зонда в трахее), старую трубку немедленно удалить и ввести новую в трахею по зонду под контролем зрения (ларингоскоп).
- Седация: мидазолам, тиопентал или пропофол.