Искусственная вентиляция легких у новорожденного ребенка

Предварительные замечания

ИВЛ является одним из самых инвазивных методов лечения недоношенных. Она может спасать жизнь, но при неправильном использовании может приводить к опасным для жизни осложнениям и последующей длительной заболеваемости (БЛД).

Предпосылкой для понимания этой главы является знание преимуществ и недостатков различных форм ИВЛ.

Более важным, чем схематическое применение ИВЛ, является интенсивное наблюдение за каждым отдельным недоношенным ребенком для адаптации ИВЛ к индивидуальным требованиям. Для этого иногда необходимо, чтобы врач в течение достаточно длительного промежутка времени (приблизительно 1 час) находился у юовеза, наблюдая за ребенком, и мог оптимизировать вентиляцию.

Оптимальная установка вентиляции может быстро меняться в определенных условиях.

В отдельных случаях для того, чтобы избежать ИВЛ или баротравмы легких из-за высоких пикового давления или дыхательных объемов, при проведении ИВЛ допустимы более высокие значения рС02-пермиссивная гиперкапния (с возрастанием риска ВЖК у недоношенных!)

Высокое значение PIP (positive inspiratory pressure), высокий уровень PEEP (positive endexpiratory pressure) и длительное время вдоха приводят к уменьшению сердечного выброса.

Абсолютной предпосылкой являются также знания функций респиратора и увлажнителя (изучение руководств по эксплуатации является обязательным!).

Основные принципы вентиляции грудных детей

При закрытии вентиля выдоха с помощью высокого основного потока повышается давление в системе дыхательных шлангов до установленного PIP, тем самым осуществляется вдох.

Поток вдоха проникает в легкие.

В конце вдоха на коннекторе трубки и в альвеолах одно и то же давление (если установлено достаточное время вдоха), именуемое PIP. Инспираторный поток заканчивается.

Если открывается вентиль выдоха, давление в системе шлангов падает до уровня PEEP. Теперь высокое внутрилегочное давление приводит к выдоху.

Выдох длится до тех пор, пока в альвеолярном пространстве давление не снизится до установленного PEEP, предпосылка — достаточно долгое время выдоха. Основной поток газа в системе дыхательных шлангов устанавливается в Infant-Star, Sechrist и других аппаратах пользователем, у Stephanie автоматически.

Показания к ИВЛ

• Только общая клиническая картина происходящего с ребенком должна стать основным фоном для рассмотрения других показаний к ИВЛ:
• FiO₂ > 0,4 с возрастающей тенденцией.
• Респираторный ацидоз с рН < 7,25 с тенденцией к снижению.
• Апноэ > 3 в час, длительнее чем 20 с, с необходимостью масочного дыхания (центральное и/или обструкция, и не устраняется использованием СРАР или медикаментозной терапии).
• Как правило, недоношенные < 28 недель гестации, особенно если не проводилась антенатальная профилактика стероидами.
• Диафрагмальная грыжа.
• Апгар < 4 после 5 минут.
• Каждое шоковое состояние.
• В сомнительных случаях — лучше перевести на ИВЛ и рано экстубировать.
• Риск развития синдрома ПФК или персистирующей легочной гипертензии новорожденных (преимущественно у зрелых детей) при позднем начале ИВЛ.

Цели ИВЛ

РаO₂ 50-70 мм рт. ст.

РаCO₂ 40—50 мм рт. ст. или рН > 7,25.

Возможно низкий уровень PIP; PEEP 3—4 см вод. ст. (наименьший риск баротравмы).

Избегать избыточных значений ДО, т. е. не > 8 мл/кг массы тела (наименьший риск волюмотравмы).

Внимание: Трудно минимизировать травматизацию легких при ИВЛ с высоким давлением и/или высокой концентрацией O₂:

• Давление в дыхательных путях около 20 см Н₂O у недоношенного ребенка весом < 800 г уже экстремально высокое, но может быть адекватным для зрелого новорожденного с паренхиматозным заболеванием легких.
• Чем тоньше эндотрахеальная трубка и чем короче время вдоха, тем возможно меньшее давление на вдохе достигает альвеол.
• Высокие значения потока иногда тоже могут быть проблематичными.

Вывод: нет патентованного рецепта по вентиляции недоношенных. Давление в дыхательных путях должно быть выбрано так, чтобы экскурсии грудной клетки в течение времени и по размаху казались «физиологическими», т.е. дыхательные объемы находились в физиологической области.

Основные установки в начале ИВЛ

Время вдоха (Ti): 0,3 сек.

Для Stephanie/ Babylog 8000: время выдоха Те 0,7 сек, у Infant-Star — частота 60/мин.

Поток (по потребности — Demand): 12 л/мин; чаше всего у недоношенных поток устанавливается меньше (10 л/мин), тем самым возрастание давления на вдохе становится «мягче», медленнее.

PIP и PEEP настолько низко, насколько это возможно, и настолько высоко, насколько необходимо:

• PEEP 3—4(-5—6), внимание! Влияние на минутный объем крови (МОК)!
• PIP устанавливать так, чтобы грудная клетка «хорошо» двигалась и достигался ДО (Vt) 5 (-8) мл/кг массы тела. Возможна установка значений из родзала, в сомнительных случаях начинать с 15 см Н20.

FiO₂ повышать, пока ребенок не будет выглядеть достаточно розовым (пульсоксиметрия при гипероксии неточна!).

Температура в камере увлажнителя 36—37° С.

У Infant-Star вначале включить Star Sync; режим SIMV или ассистированно-контролируемур вентиляцию.

Контроль проведения ИВЛ

Контроль правильного положения эндотрахеальной трубки:

Аускультация: равномерно ли вентилируются оба легких? Дыхательные шумы над желудком еле слышны?

Возможна ларингоскопия — для контроля при необходимости.

Нормальный экспираторный сигнал потока (на экране респиратора/ Stephanie, Babylog 8000) или данные капнографии являются доказательством эндотрахеального положения трубки.

Рентгенография грудной клетки: кончик трубки на Th2.

Контроль газов крови:

Провести в течение 20 мин:

• После начала ИВЛ.
• После каждого изменения установок респиратора. Документация артериальных или транскутанных данных газов крови.

Цель:

• РаO₂ 50—70 мм рт. ст.
• РаСO₂ 40-45 мм рт. ст.
• SaO₂ 85—95 % (измеренная пульсоксиметром!)

Техника забора:

• «Золотой» стандарт — предуктальный артериальный анализ газов крови.
• При капиллярном заборе рН и рСO₂ измеряются надежно, рО, равно или менее РаO₂ (неполное соответствие).

При FiO₂ > 0,21 полученные транскутанно анализы газов (tcpCO₂ и tcpO₂) должны проверяться, по меньшей мере, через 6—12 (- 24) часа забором из вены или артерии.

Подбор параметров вентиляции

РаСO₂ зависит от альвеолярной вентиляции и, тем самым, от минутного объема дыхания, т.е. от частоты дыхания и дыхательного объема:

Минутный объем дыхания = частота х дыхательный объем.

Альвеолярная вентиляция = частота х.

Дыхательный объем: первично зависит от PIP минус PEEP.

• При слишком коротком Те (времени выдоха) снижается прежде всего дыхательный объем.
• Грудная клетка перед следующим вдохом должна полностью опуститься.
• Осторожно при Те < 0,5 с.
• Для того, чтобы ограничить риск волюмотравмы, дыхательный объем (Vt) не должен составлять более 5-8 мл/кг.

Ра02 главным образом зависит от:

• Концентрации кислорода на вдохе (FiO₂).
• Величина право-левого шунта.

Внимание! Высокий уровень MAP иногда снижает минутный объем крови (МОК) и, тем самым, кислородтранспортную способность крови!

Упрощенно вышеупомянутые связи можно описать следующим образом:

Оксигенации способствуют:

• Высокая FiO₂.
• Длительное время вдоха (Ti).
• Высокое PEEP.
• Высокое PIP.

Вентиляции (элиминации СO₂) благоприятствуют:

• Высокое PIP.
• Высокая частота дыхания.
• Адекватное PEEP.
• Адекватное время вдоха (Ti).
• Не слишком короткое время выдоха (Те).

Время вдоха (Ti):

• Начало с 0,3 сек. Укорочение < 0,2 сек почти никогда не имеет смысла.
• Удлинение > 0,3 сек показано как попытка для улучшения оксигенации.
• Длительное время вдоха= высокий MAP = высокий риск баротравмы.

Время выдоха (Те):

• Начало с 0,7 сек. Укорочение < 0,5 сек показано редко (внимание: PEEP).
• Всегда проверять, полностью ли опускается грудная клетка, или экспираторный сигнал потока газа или кривая потока (у Stephanie и Babylog) достигает нулевой линии.

Давление на вдохе (PIP):

• Влияет преимущественно на РаСO₂ (альвеолярная вентиляция), при РIР> 25 см вод. ст. должны, при необходимости, допускаться высокие значения РаСO₂.
• У детей весом < 1000 г иногда достаточен уровень PIP 6—8.
• Если грудная клетка опускается «нефизиологически» быстро или слишком сильно, следует проверить параметры вентиляции.
• При изменении PEEP удерживать амплитуду, т.е. одновременно следует изменить PIP, т.к. иначе дыхательный объем снижается/увеличивается.

Положительное давление в конце выдоха (PEEP):

• Предотвращает или уменьшает альвеолярный коллапс и тем самым увеличивает функциональную остаточную емкость (ФОЕ). Поэтому дети должны отсоединяться от контура как можно реже.
• Дети с (ОАП-независимыми) колебаниями РаO₂ стабилизируются обычно на PEEP 4—5 см вод. ст. (очень редко на больших значениях).
• Высокий PEEP особенно уменьшает МОК при гиповолемии.
• Рентгеновский снимок легких на выдохе позволяет распознать, ведет ли ИВЛ к перераздуванию легких: Белые легкие, купол диафрагмы выше Th8 PEEP, возможно, слишком мал. Широкий реберно-диафрагмальный угол, купол диафрагмы ниже, чем Th9 --> PEEP или слишком велик, или время выдоха слишком коротко.

Концентрация кислорода на вдохе (FiO₂):

• Настолько низкая, насколько возможно; настолько высокая, насколько необходимо.
• FiO₂> 0,4 токсична для альвеолярных клеток. Поэтому — повышение MAP удлинением Ti и/или увеличение PEEP.

Поток (Flow): Infant-Star, Babylog, старые модели Stephanie:

• При высоком потоке PIP достигается быстрее, вследствие этого длиннее плато при равном Ti выше риск баротравмы но лучше открываются ателектазированные участки (спорная альтернатива — повысить PEEP).
• Большой поток позволяет более короткое Ti.

Аналгоседация/релаксация

Никакой принципиальной релаксации! Релаксация должна оставаться абсолютным исключением!

Если ребенок сильно «борется» с респиратором, вначале следует проверить установки параметров. Часто они могут не соответствовать потребностям ребенка. ИВЛ часто лучше синхронизируется высокой частотой (до 80-90/мин).

Установки респиратора у ребенка часто требуют много терпения и времени (могут длиться 1 ч и более). Координировать настройки с собственным дыханием ребенка.

Ассистированно-контролируемая вентиляция у Infari -Star (Star Sync) или Stephanie или в режиме SIPPV у Babylog 8000 облегчает координацию дыхания ребенка и респиратора.

Седация возможна при отсутствующей синхронизации:

• Мидазодам: 0,1-0,2 мг/кг массы тела, разовая доза внутривенно. Опасность: приступы судорог.
• Фенобарбитал: вначале 10—20 мг/кг в два введения внутривенно, затем (3-)-5 мг/кг/сутки. При неэффективности аналгезия.

Аналгезия, напр., морфином, если ранее не достигнут эффект, 0,05—0,1 (-0,2) мг/кг внутривенно, затем 10—15 мкг/кг/час внутривенно.

Если и при такой аналгоседации не может быть проведена эффективная респираторная терапия, возможна миорелаксация панкурониумом или норкурониумом 0,1 мг/кг (разовая доза) внутривенно, затем, при необходимости, 0.1 мг/кг/час.

Внимание: длительная релаксация приводит к задержке жидкости и атрофии дыхательной мускулатуры с последующим ухудшением податливости легких.

Физиотерапия

Спорна, возможно, целесообразна при пневмонии и БЛД.

Внимание: осторожно у нестабильного ребенка, напр., с PDA и пневмотораксом!

Отлучение от респиратора

Отлучение от респиратора требует особых навыков сестры и врача и не может проводиться схематически. Ребенок должен находиться под особенно тщательным наблюдением. Эпизоды цианоза, серый оттенок кожи и апноэ могут быть признаками недостаточной готовности ребенка к снятию с респиратора. Несмотря на это, экстубация должна проводиться возможно ранее. Некоторые дети справляются сами или с фарингеальным СРАР значительно лучше, чем с ретроспективно ненужной ИВЛ.

Предпосылки:

• Ребенок на ИВЛ клинически и неврологически стабилен.
• Небольшие количества отделяемого при эндотрахеальной санации.
• Отсутствует гемодинамически значимый ОАП.
• Стабильная периферическая перфузия.
• Термонейтральная окружающая температура.
• Самый щадящий уход за ребенком. Часто благоприятно положение на животе!
• Седация не является противопоказанием к снятию.
• Мониторинг: tcpO₂/tcPCO₂ — датчики, насыщение крови кислородом, измерение рН, гематокрита. измерение артериального давления.
• Проверьте: показан ли теофиллин или кофеин?

Образ действия:

Смягчение параметров ИВЛ:

• Вначале снизить PIP до едва заметных движений грудной клетки (аускультировать дыхательные шумы). У детей < 1000 г часто только (6-) 8 см Н2O.
• PEEP, если можно, уменьшить до 2—3 см Н2O (при кратковременной вентиляции).
• Fi02 должен быть < 0,4.

Ассистируемая вентиляция (IMV, SIMV, А/С): эта фаза может продолжаться сутками!

• Контролировать рН, рСO₂, рO₂, Апноэ?
• Ступенчато уменьшить частоту — по меньшей мере, до 15—20/мин (SIMV).
• Infant-Star/Babylog 8000 в ассистированно-контролируемом режиме или SIMV.
• При истощении снова возможен переход на IMV для отдыха ребенка до полной ИВЛ, затем повторная попытка редукции.
• Показания для проведения чистого СРАР (PEEP без PIP) у заинтубированного ребенка бывают только в исключительных случаях (например: аномалия верхних дыхательных путей).

Внимание: СРАР через интубационную трубку в трахее > 1 часа является «жестоким обращением с ребенком» (прежде всего при трубке < 2,5)!

Экстубация:

• Переносимые значения рСO₂ при экстубации (только приблизительно, индивидуализировать!): 1 неделя приблизительно до 50 мм рт. ст., позднее 55—60 (-70) мм рт ст., пока рН > 7,25 (-7,20).
• Ребенка хорошо отсанировать и вновь оставить отдохнуть (бактериология трахеального секрета).
• Fi02 после экстубации в большинстве случаев должна быть повышена — строгое наблюдение!
• Энтеральная пауза 3 часа, возможно больше.
• Возможно применение качающегося матраца
• Контролировать рO₂, pCO₂, SpO₂; по меньшей мере до тех пор, пока подается повышенная концентрация кислорода.

Внимание: ателектазы в правой верхней доле --> физиотерапия!

СРАР или неинвазивная вентиляция через назальные трубки повышает вероятность успешной экстубации. Особенно показана, если после экстубации спонтанное дыхание недостаточно и/или встречаются > 2 требующих стимуляции случаен апноэ в сутки.