ИВЛ у недоношенных новорожденных детей
ИВЛ в особых ситуациях.
ИВЛ у недоношенных с РДС
Начало вентиляции. При этом обращать особое внимание на:
- Экскурсии грудной клетки: достаточно ли поднимается грудная клетка?
- Достаточно ли время выдоха? Должна быть видна минимальная фаза между выдохом и вдохом.
Подход при стабильном состоянии ребенка:
- Вначале снизить PIP, возможно снижение до 6—8 см Н2O.
- Затем снизить частоту и перевести в режим SIMV.
- Аускультация дыхательных шумов, визуальный контроль движений грудной клетки! Особый контроль измеренных на выдохе дыхательных объемов.
Подход при проблемах:
РаО2 слишком мало:
- Увеличить FiO2 (до 1,0), но помните: FiO2> 0,4 потенциально токсична и не дает существенного эффекта при большом право-левом шунте.
- Увеличить PEEP до 5 см Н2O, возможно до 10 см Н2O!
- Увеличить Ti до 0,4; возможно, и более.
- Увеличить PIP до 30 см Н2O, дальнейшее увеличение редко является необходимым.
Подумайте: PIP и PEEP могут быть слишком большими --> МСШ.
Подумайте: параллельно увеличить PIP, чтобы амплитуда оставалась постоянной и не уменьшался дыхательный объем.
РаСO2 слишком велико:
- Увеличить PIP.
- Возможно увеличение частоты.
- Проверить PEEP!
- Переносит ли ребенок установки?
ИВЛ у недоношенных с интерстициальной эмфиземой легких
Причины
Легочная нтерстициальная эмфизема в большинстве случаев возникает при перераздутии легких (волюмотравма), если при РДС начинает улучшаться податливость. В этом случае ранее переносимое Те слишком коротко или PIP или PEEP слишком высоки. Возможно, выбрана трубка слишком малого диаметра (2,0 Ch).
PIE может вызываться уже при первых вдохах у недоношенных, если после интубации вентилируют с высоким давлением на вдохе и объемами (особенно ручная вентиляция мешком без ограничения давления и постановкой цели, что ребенок должен быстро «стать розовым» и грудная клетка должна «хорошо двигаться»),
Подход
Вначале «консервативная» попытка:
- По возможности более длинное Те.
- Возможный минимальный уровень PEEP.
- Возможна переинтубация трубкой большего диаметра.
- Поддерживать большие значения FiO2 и РаСO2!
- При односторонней PIE положение на пораженной стороне!
Альтернатива (возможна только с 4 дня жизни, опасность ВЖК): осцилляторная вентиляция.
Внимание: постоянно быть готовым к развитию пневмоторакса! Должны быть приготовлены плевральные дренажи!
ИВЛ при неравномерной обструкции дыхательных путей
Причины
Аспирация мекония, крови, молока, закупорка секретом, пневмония, слишком малая или неравномерно распределенная доза сурфактанта приводят к следующим явлениям:
- «Воздушные ловушки»/перераздувание с опасностью пневмоторакса из-за разрыва ниже уровня обструкции.
- Неравномерная вентиляция и перфузия различных участков легких.
Цели: вентиляция участков без обструкции; облегчение разрешения обструкции (напр., слизью).
Подход
- При длинном времени вдоха, возможно, достигается вентиляция зон обструкции.
- Длинное время выдоха!
- Высокий уровень PIP (25—35 см Н2O); следует обращать внимание на то, что при коротком времени вдоха оно не достигает зон обструкции. При длинном времени выдоха возможно снижение PIP.
- Допускать высокие значения FiO2.
- Возможно увеличение PEEP до 4-5-6 см Н2O, устанавливать индивидуально.
- Анальгоседация/релаксация по необходимости.
- Попробуйте ВЧО-ИВЛ: выделение мокроты вследствие вибрации при осцилляциях.
- При односторонней обструкции положение на здоровой стороне.
Внимание: вентильный механизм, оптимальное Те должно устанавливаться индивидуально.
Дифференциальный диагноз: персистирующее фетальное кровообращение (ПФК).
ИБП при повышенном содержании жидкости в легких
Причины
- Влажные легкие, отек легких (вследствие асфиксии, сердечной недостаточности, ПДА).
- Геморрагический отек легких, водянка плода, вторичный ОРДС.
Проблемы
- Интерстициальная жидкость уменьшает податливость.
- Жидкость в дыхательных путях повышает сопротивление.
- «Раздраженный альвеолит» из-за крови.
Подход
- Повышение MAP.
- PEEP скорее высокое.
- Аппаратная вентиляция.
- Аппаратная вентиляция при водянке плода: PEEP 5-8 см Н2O. PIP 30-40 см Н2O. Допускать FiO2 1,0.
ИВЛ при бронхолегочной дисплазии (БЛД)
Причины
- Податливость легких снижена, сопротивление повышено.
- Часто инфекции.
- Интерстициальный отек легких.
- Задержка секрета.
Подход
«БЛД вентиляция»:
- Длинное время вдоха (Ti > 0,4).
- Длинное время выдоха (Ti > 0,7—0,8).
- Снизить частоту приблизительно до 40/мин.
- PEEP скорее выше (3—4 см Н2O и выше).
- FiO2 по возможности < 0,4, но РаO2 по возможности > 60—80 мм рт. ст., SaO, 90—98 % (кислород уменьшает легочное сосудистое сопротивление).
ИВЛ при легочном кровотечении
Возможные причины
- Травматическая интубация.
- Аспирация желудочного содержимого.
- Нарушения свертываемости.
- Легочные причины: Гипоксемия. Гиперволемия (легочная или кардиогенная). РДС. Гипотермия. Введение сурфактанта. Инфекция, сепсис, ДВС-синдром.
Диагностика
Кровотечение изолированно из легких или генерализованное?
Лабораторная диагностика:
- Общий анализ крови.
- Свертываемость.
- Анализ газов крови.
- HbF: кровь матери или ребенка?
Рентгенография ОГК.
Терапия
Немедленные мероприятия:
- Санация дыхательных путей.
- Увеличить FiO2, PEEP, PIP.
- Интратрахеальное введение адреналина для сокращения сосудов.
Общие мероприятия:
Стабилизировать АД.
- Коррекция ацидоза.
- Трансфузия крови?
- Коррекция нарушений свертываемости.