Главная»Дети»До года»Здоровье детей до года»Кислородотерапия для новорожденных детей: показания, осложнения

Кислородотерапия для новорожденных детей: показания, осложнения

Кислородотерапия для новорожденных детей: показания, осложнения

Человеческий организм аэробен.

Весь клеточный метаболизм зависит от постоянной и достаточной подачи кислорода для поддержания основных функций клетки.

Транспорт кислорода - процесс доставки кислорода из атмосферы в ткани.

Фазы этого процесса:

  • альвеолярная вентиляция;
  • диффузия через альвеолокапиллярную мембрану;
  • поступление в эритроциты;
  • поступление кислорода, связанного с гемоглобином, из легочного кровотока в системный;
  • поступление эритроцитов в капилляры;
  • выход кислорода из эритроцитов;
  • диффузия в интерстициальное пространство;
  • поступление в клетку.

Количество кислорода, поступающего в ткани и органы, зависит от многих факторов: уровня PaO2, концентрации гемоглобина, сердечного выброса, особенностей органного кровотока и др. Уменьшение концентрации гемоглобина снизит количество переносимого им кислорода и в случае тяжелой анемии приведет к тканевой гипоксии. Оксигенотерапия в этом случае даст небольшой положительный эффект, лечение заключается в переливании эритроцитной массы. При артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, шоке сердечно-сосудистая система может быть неспособна к снабжению тканей кислородом в достаточной степени. Повышение сердечного выброса и улучшение периферического кровотока увеличит поступление кислорода в ткани. Дотация дополнительного кислорода может быть полезным вмешательством, но главной целью лечения будет нормализация функций сердечно-сосудистой системы.

У здорового человека в состоянии покоя, при нормальном распределении сердечного выброса, доставка кислорода в ткани вполне удовлетворяет их потребностям, и таким образом поддерживается аэробный метаболизм. У больного со средней степенью гипоксемии (PaO2=40-59 мм рт.ст.) тканевой гипоксии может не возникнуть при наличии эффективно работающих компенсаторных механизмов. При тяжелой гипоксемии очень высока вероятность тканевой гипоксии независимо от возможностей компенсации. Человеческий организм более устойчив к хронической гипоксемии, чем к острой, вследствие полного развития всех компенсаторных механизмов: эритроцитоза, ангиогенеза, повышения концентрации перфузируемых капилляров на единицу сечения тканей, что снижает диффузионное расстояние для кислорода. Даже в тех случаях, когда в кровоток поступает достаточное количество кислорода, может наблюдаться гипоксия в результате сниженного поступления кислорода в ткани. Это будет зависеть от таких факторов, как кислородоприносящая функция крови, возможности транспортировки кислорода, способность тканей к экстракции кислорода из крови. Снижение концентрации гемоглобина или сатурации уменьшит количество кислорода, поступающего в ткани. Роль количества растворенного в плазме кислорода для оксигенации тканей незначительна, но в критических состояниях может быть важна. Распознавание неадекватного поступления кислорода к тканям в раннюю стадию его дефицита довольно затруднительно вследствие неспецифичности клинической картины. Прогрессирование метаболического ацидоза, гиперлактатемия, снижение сатурации смешанной венозной крови (SvO2), олигурия, нарушение уровня сознания могут говорить о нарушении доставки кислорода к тканям.

Скорость клеточного метаболизма определяет скорость доставки кислорода к тканям (VO2). Она повышается при физической активности, гипертермии, ознобе, боли и др. Увеличение уровня адреналина и питание с повышенным содержанием глюкозы также повышают VO2. После поступления кислорода в кровь доставка его к тканям будет зависеть от величины и распределения сердечного выброса. Снижать сердечный выброс могут различные заболевания сердца (миокардит, ВПС, аритмии и т.д.) и экстракардиальные причины (гиповолемия, ИВЛ с PEEP, пневмоперикард, ацидоз и т.д.). Кислород в меньшем количестве будет поступать в ткани при алкалозе, снижении температуры, уменьшении концентрации 2,3-дифосфоглицсрата. Фетальный гемоглобин - основной переносчик кислорода внутриутробно, гемоглобин А - после рождения. Фетальный гемоглобин имеет большее сродство к кислороду, что позволяет ему насыщаться кислородом при прохождении через плаценту и не разрывать этих связей до поступления в ткани плода, где PO2 составляет 20-25 мм рт.ст.

Отдельные органы и клетки имеют различную чувствительность к гипоксии. Нейроны, кардиомиоциты и клетки почечных канальцев исключительно зависимы от уровня оксигенации и не способны к выживанию при длительных периодах гипоксии. Полное прекращение церебральной перфузии снижает клеточную концентрацию АТФ на 50% в течение 30 с, необратимые изменения появляются через 3 мин. Толерантность к гипоксии у здорового и больного человека различается. У пациента с сепсисом ингибирование ферментных систем и систем утилизации кислорода снижает толерантность к гипоксии. Постепенное нарастание или повторяющиеся эпизоды гипоксии повышают толерантность к ней тканей.

У новорожденного с гипоксемией наблюдаются цианоз, тахипноэ/диспноэ, низкие PaO2, SaO2, тахикардия, нарушение сознания, парестезия, снижение диуреза, гипотермия.

рН сыворотки крови имеет низкие показатели с высоким уровнем лактата вследствие анаэробного метаболизма. Ранними признаками или признаками нетяжелой гипоксемии будут гахипноэ и тахикардия. В дальнейшем наступает брадипноэ, брадикардия, апноэ. Если причины гипоксемии легочные, появятся симптомы респираторного дистресса. Снижение мышечной активности может быть показателем того, что новорожденный концентрирует всю энергию для повышения MOB. Появление апноэ после тахипноэ, вероятно, отражает гипоксию ЦНС или ее возможное поражение вследствие ишемии или кровоизлияния.

Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации называется периферическим цианозом. Если он проявляется акроцианозом или наблюдается у ребенка при охлаждении, то он не имеет клинической значимости при отсутствии других признаков нарушений кровообращения. Центральный цианоз (кончик языка, слизистые оболочки) при сниженной сатурации является важным клиническим признаком и может свидетельствовать о заболевании легких, сердца или ЦНС.

Основные причины гипоксемии у новорожденного

Гиповентиляция

Альвеолярная гиповентиляция встречается вследствие снижения MOB, повышения «мертвого пространства» или увеличения продукции углекислого газа без сопутствующего повышения MOB. При снижении альвеолярной вентиляции концентрация углекислого газа в альвеолах (PaCO2) повышается. Более низкое PaO2 не может поддерживать достаточного градиента для поступления необходимого количества кислорода через альвеолокапиллярную мембрану, что приводит к снижению PaO2. Причинами гиповентиляции у новорожденных могут быть ГИЭ, ВЖК, передозировка седативных препаратов/НА, врожденные нейромышечные заболевания и др. Основное мероприятие по лечению гипоксемии, причиной которой является гиповентиляция, - повышение альвеолярной вентиляции. Обычно это ИВЛ. Повышение концентрации вдыхаемого кислорода увеличивает PaO2, но не устраняет причину гипоксемии. При небольшой степени гиповентиляции, вероятно, можно ограничиться только кислородотерапией.

Вентиляционно-перфузионные нарушения

В здоровых легких вентиляционно-перфузионное соотношение приблизительно равно единице. Снижение вентиляции при нормальном кровотоке или постоянная вентиляция с относительным повышением кровотока всегда будут приводить к гипоксемии. Если только в небольшой части легочных единиц снижается вентиляция, гипоксемия маловероятна. Адекватный обмен газов будет обеспечиваться остальными участками легких. Для дополнительной компенсации при региональном снижении вентиляции легочные капилляры в этих участках будут спазмироваться вследствие низкого PaO2. Кровоток будет перераспределяться в области адекватной вентиляции. Гипоксемия появится, если критическое число альвеол не будет вентилироваться или при отказе механизма гипоксической вазоконстрикции. Некоторые вазоактивные лекарства (нитропруссид, гидралазин), блокаторы кальциевых каналов, ингаляционные анестетики способны нарушать гипоксическую вазоконстрикцию. Наиболее тяжелый случай вентиляционно-перфузионных нарушений (отсутствие вентиляции с сохраненным кровотоком) получил название праволевого шунтирования (см. ниже). Основным различием между нарушением V/Q и праволевым шунтированием является реакция на дотацию кислорода. При нарушении V/Q это будет уменьшать гипоксемию, поскольку даже в плоховентилируемые альвеолы кислород будет поступать и абсорбироваться в кровь. При праволевом шунтировании этого не произойдет. Устранение причинного фактора и дотация кислорода - основные моменты в лечении гипоксемии при вентиляционно-перфузионных нарушениях. Улучшить соотношение V/Q в некоторых случаях поможет применение сурфактанта, дыхание по системе СРАР, увеличение PEEP, положение больного на животе.

Праволевое шунтирование

При праволевом шунтировании венозная кровь поступает в большой круг кровообращения, не участвуя в газообмене (внутрилегочное шунтирование), или поступает в большой круг кровообращения, минуя легкие, вследствие наличия у новорожденного выраженного шунта через ОАП, дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки (внутрисердечное шунтирование). Примеры внутрилегочного шунтирования - РДСВ, тяжелая пневмония, коллапс доли легкого; внутрисердечного - ПЛГ, ВПС «синего» типа. Реакция на дополнительный кислород зависит от величины шунтирования. В некоторых крайне тяжелых ситуациях не помогает и вентиляция 100% кислородом. Основное лечение зависит от причины шунтирования. При ВПС это хирургическая коррекция порока; при ПЛГ кислород, алкалоз и оксид азота могут поменять направление шунта; при РДСВ большое значение придается подбору PEEP

Показания к кислородотерапии

Основным показанием для оксигенотерапии будет артериальная гипоксемия. Гипоксемией называют снижение PaO2 ниже нормальных возрастных показателей:

  • у новорожденных: PaO2 <50 мм рт.ст. и/или SaO2 <88%;
  • у детей старше 28 дней жизни: PaO2 <60 мм рт.ст. или SaO2 <90% при дыхании воздухом либо PaO2 и/или SaO2 ниже приемлемых для специфической клинической ситуации;
  • при проведении реанимационных мероприятий, если предполагается гипоксемия.

Woods предлагает несколько другие показания для дотации кислорода новорожденным:

  • центральный цианоз;
  • PaO2 <60 мм рт.ст.;
  • SaO2 <86%.

Основные системы дотации кислорода

Существует 2 вида систем для кислородотерапии: низкого и высокого потока. Системы низкого потока доставляют больному кислород в концентрации, которая варьирует в зависимости от его MOB (т.е. ЧД и ДО), разводя поступающий кислород окружающим воздухом. Системы высокого потока подают кислород в концентрации, которая не зависит от спонтанного дыхания больного и остается относительно постоянной. Методы также можно разделить на неинвазивные (палатка, маска) и полу-инвазивные (канюли, катетеры), когда необходимо введение инородных предметов в ВДП. У каждого метода есть положительные и отрицательные стороны. Выбор определяется необходимым FiO2 для поддержания нужной оксигенации, длительностью терапии, толерантностью больного к конкретному методу.

Носовые канюли

Носовые канюли представляют собой 2 коротких трубки (около 1 см длиной), которые вводятся только в ноздри.

Удобный и наиболее часто применяемый метод дотации кислорода при ХЗЛ. Кислород поступает из канюль в носоглотку, которая работает как анатомический резервуар. Fi02 в нижнем отделе глотки варьирует в зависимости от величины потока, концентрации кислорода в дыхательной смеси, соответствия между диаметром носовых ходов и канюль, массы тела и MOB больного (обратно пропорционально) и от использования смесителя воздух/кислород. Обычная скорость потока 100% кислорода - 0,5-1,0 л/мин. Увлажнение не требуется, так как собственное увлажнение ВДП почти не страдает, но небольшой риск обструкции канюль все-таки существует. Поток 0,5 л/мин будет поддерживать FiO2 в нижнем отделе глотки около 45%. Насколько дыхание ртом способно снижать концентрацию кислорода в дыхательных путях, пока неизвестно.

Поток, подаваемый через носовые канюли, может способствовать появлению эффекта СРАР. Величина давления будет больше, если применять канюли большего диаметра. Концентрацию вдыхаемого кислорода можно менять при помощи как величины потока, так и концентрации кислорода в подаваемом потоке. Вариабельность вдыхаемого кислорода минимальна, если снижается только скорость потока при подаче 100% кислорода. И только после достижения минимального потока рекомендуется снижать его концентрацию. Вероятно, снижать концентрацию кислорода ниже 60% нет необходимости вследствие небольшого изменения концентрации вдыхаемого кислорода. Если метод применяется длительно и ребенок растет, в динамике величину используемого потока следует увеличивать.

Назальный, назофарингеальный катетер

Назальный катетер - гибкая трубка, которая проводится через нос на расстояние около 2,5 см, и ее конец оказывается в носовой полости. Его применение обычно достаточно хорошо переносится больным.

Необходимости в увлажнении нет, но катетер может закупориваться слизью. Смену катетера следует проводить ежесуточно, переставляя его в другую ноздрю. Существует риск смещения катетера в пищевод, поэтому в ту же ноздрю рекомендуется вводить назогастральный зонд. Для поддержания такой же оксигенации, как при применении назофарингеального катетера, обычно требуется больший поток кислорода.

Назофарингеальный катетер вводится на такую глубину, чтобы при открытом рте конец катетера был виден в глотке чуть ниже мягкого нёба. У доношенного новорожденного это расстояние составляет около 7 см. Назофарингеальное FiO2 варьирует в зависимости от MOB, и ротоглотка действует как анатомический резервуар. Поток 0,25-1,0 л/мин 100% кислорода будет создавать FiO2 0,24-0,35. Смену катетера необходимо производить, вероятно, не менее 2 раз в сутки. Существует риск смещения катетера в пищевод с последующим растяжением желудка, поэтому необходимо введение назогастрального зонда. Как и носовые канюли, назофарингеальный катетер может генерировать PEEP. Показатель PEEP будет повышаться с усилением потока и увеличением диаметра катетера. По мнению ряда экспертов, назофарингеальный катетер не годится для дотации кислорода новорожденным.

Кислородная (лицевая) маска

Кислород поступает в маску через трубку небольшого диаметра. Боковые отверстия с двух сторон маски способствуют удалению выдыхаемого газа и поступлению воздуха извне.

Fi02 варьирует в зависимости от MOB, плотности фиксации маски и концентрации кислорода в системе. Если спонтанный инспираторный поток больше, чем поток кислорода, окружающий воздух будет поступать в маску. Объем маски формирует дополнительный резервуар для дыхания. При низком потоке возможно накопление углекислого газа. Эффективную концентрацию кислорода трудно предсказать, но она редко превышает 40%. Метод удобен, если кислород средних концентраций необходимо давать непродолжительное время. Транспортировка больного из отделения в отделение, кратковременные манипуляции - вот основные примеры использования этого метода.

Кислородная палатка

Кислород подается от источника 100% кислорода или от кислородно-воз-душного смесителя. Концентрация кислорода должна измеряться анализатором, расположенным около рта новорожденного. Для поддержания нужной концентрации кислорода и удаления углекислого газа необходим достаточно высокий поток (2-3 л/кг/мин). После достижения FiO2 менее 0,3 следует думать о применении других методов оксигенотерапии. Несмотря на то, что метод теоретически способен поддерживать FiO2=1,0, он более подходит для пациентов с потребностями FiO2 <0,5. Более высокая концентрация труднодостижима вследствие утечки вокруг шеи и между палаткой и поверхностью.

Инкубатор

Кислород может поступать прямо в кувез из смесителя с высоким потоком воздушно-кислородной смеси, или шланг с кислородом подключается к кувезу снаружи. Концентрация кислорода в кувезе в этом случае будет зависеть от величины потока. Некоторые современные модели инкубаторов могут сами поддерживать заданную концентрацию кислорода. Самый большой недостаток инкубатора - быстрое падение концентрации кислорода при его открывании.

Правила безопасного назначения кислорода

  • Назначайте кислород только в случаях реальной гипоксемии.
  • Если для поддержания приемлемой оксигенации требуется концентрация кислорода >21%. Но при этом не следует применять только 100% кислород, лучше использовать смесители воздух/кислород.
  • Если требуется ИВЛ мешком и маской, это не значит, что нужно рутинно повышать FiO2, особенно при апноэ у недоношенных новорожденных.
  • Максимально допустимый уровень PaO2 составляет 80 мм рт.ст.
  • У любого пациента, который лечится кислородом, необходимо постоянное наблюдение за уровнем SpO2 или ТсO2.
  • Не назначайте 100% кислород (неконтролируемую концентрацию) для лечения апноэ, пневмоторакса, при кратковременных транспортировках, ингаляциях, для преоксигенации перед процедурами и в родильном зале.    '
  • Клинически выраженная ДН без подтвержденной гипоксемии (низкое SpO2) не нуждается рутинно в дотации кислорода.
  • Если ребенок находится на СРАР/ИВЛ, следует выяснить причину гипоксемии (например, низкий PEEP, смещение ЭТТ, закупорка носовых ходов, пневмоторакс и т.д.), а не ограничиваться повышением O2.
  • Оцените материал
    (1 Голосовать)
  • Прочитано 7390 раз
  • Грудное вскармливание
    Грудное вскармливание Оптимальной пищей для новорожденного ребенка является материнское молоко...
  • Здоровье ребенка
    Здоровье ребенка Здоровье с самых первых дней после рождения сильно влияет на всю дальнейшую жизнь нового человека…
  • Питание детей до года
    Питание детей до года Когда дело доходит до кормления, на здравый смысл рассчитывать не приходится…
  • Уход за новорожденным
    Уход за новорожденным Впервые увидев своего ребенка, вы можете быть немного ошеломлены предстоящим уходом за ним.…
  • Проблемы со сном у ребенка
    Проблемы со сном у ребенка Большинство родителей впадают в панику, и небезосновательно, при одной мысли о том, что придется учить ребенка крепко спать всю ночь…