Главная»Дети»До года»Здоровье детей до года»Шок у новорожденных детей: неотложная помощь, лечение, симптомы, признаки,причины

Шок у новорожденных детей: неотложная помощь, лечение, симптомы, признаки,причины

Шок у новорожденных детей: неотложная помощь, лечение, симптомы, признаки,причины

В ткани поступает недостаточное количество кислорода и нутриентов, и не все продукты жизнедеятельности из них выводятся.

Перфузия тканей зависит в основном от комбинации 3 факторов:

  • сердечного выброса;
  • системного сосудистого сопротивления;
  • способности крови доставлять метаболические субстраты в ткани и удалять продукты обмена.

На ударный объем влияют 3 переменные:

  • преднагрузка - отражает длину волокон миокарда в конце диастолы;
  • постнагрузка — показывает сопротивление системных и легочных сосудов и клапанов, которое преодолевает миокард во время систолы. Снижение постнагрузки повышает ударный объем, если остальные переменные остаются постоянными;
  • сократимость - является полуколичественной мерой функции желудочков. Повышение сократимости увеличивает ударный объем, если пред- и постнагрузка не меняются.

Все переменные зависят от изменения ОЦК, назначения инотропов и вазопрессоров. У новорожденного сердечный выброс будет в большей степени зависеть от ЧСС, чем от ударного объема, так как сократительные возможности миокарда ограничены.

Причины шока у новорожденных детей

Основные виды шока, причины и последствия

Вид шока Причины Последствия
Гиповолемический
  • Потеря крови, плазмы
  • «Текучесть» капилляров
Снижение ОЦК и неадекватный венозный приток к сердцу
Распределительный
  • Сепсис. Системная воспалительная реакция
  • Неврологические повреждения
  • Лекарственные препараты
Неадекватны: сосудистый тонус, эффективный внутри-сосудистый объем и венозный приток к сердцу
Кардиогенный
  • Кардиомиопатия, миокардит, аритмия, ВПС, ишемия миокарда, инфаркт миокарда
Снижена сократительная способность миокарда

Организм включает следующие основные компенсаторные механизмы для попытки нормализовать тканевую перфузию:

  • Барорецепторные рефлексы.Стимулируются снижением вагального тонуса: повышается ЧСС и снижается сопротивление сосудов миокарда (повышается доставка кислорода миокарду). Также стимулируются повышением симпатического тонуса: вазоконстрикция и сокращение резервуаров циркулирующей крови (кожа, скелетная мускулатура) в попытке увеличить ОЦК.
  • Хеморецепторы. Расположены в периферических тканях, чувствительны к гипоксии. При стимуляции вызывают вазоконстрикцию и стимулируют дыхательные центры в попытке поддержать кислотно-основной баланс.
  • Церебральный вазомоторный центр. Стимулируется ишемией мозга и вызывает стимуляцию симпатической нервной системы. Повышается выброс катехоламинов.
  • Выброс эндогенных вазоконстрикторов: адреналина, норадреналина, ангиотензина, вазопрессина.
  • Задержка натрия и воды с целью повысить ОЦК.

Симптомы и признаки шока у новорожденных детей

  • Тахи- или брадикардия, тахипноэ, апноэ, холодные конечности.
  • Респираторный дистресс, снижение SaO2, постепенное увеличение потребности в кислороде.
  • Нарушение сознания (любое изменение уровня сознания может быть связано с нарушением перфузии мозга).
  • Уменьшение диуреза.
  • Сниженная пульсация периферических артерий, уменьшение пульсового давления.
  • Артериальная гипотензия (возможны гипотензия без шока и шок без гипотензии).

Признаки, характерные для различных видов шока

Вид шока Признаки
Гиповолемический
  • Данные анамнеза
  • Динамика массы тела
  • Бледность кожи
  • Низкое ЦВД
  • Низкий уровень гематокрита, гемоглобина
Кардиогенный
  • Симптомы лево- и правожелудочковой недостаточности
  • Шум в области сердца
  • Асфиксия в родах
  • Наличие ВПС
  • Аритмии
  • Высокое ЦВД
  • Кардиомегалия
Септический
  • Хориоамнионит у матери
  • Длительный безводный промежуток
  • Тромбоцитопения
  • Гипер- или гипогликемия
  • Гипо- или гипертермия
  • Очаг инфекции
  • Парентеральное питание
  • Сыпь
  • Высокая концентрация СРБ, прокальцитонина

Диагностика шока у новорожденных детей

Шок является клиническим диагнозом. Для его постановки необходимы как данные физикального осмотра (уровень сознания, пульсация периферических артерий и т.д.), гемодинамические переменные, так и метаболические параметры (дефицит оснований, лактат, глюкоза и т.д.), которые отражают современный подход к диагностике шока и показывают адекватность терапии. Первыми признаками шока чаще всего являются большой (нарастающий) дефицит оснований и сниженный диурез.

Обследование

  • Инвазивный или неинвазивный мониторинг АД. Лучше использовать показатель АДср, так как на его величину меньше влияют артефакты измерения.
  • КОС в анализах артериальной крови. Дефицит оснований дает приблизительную оценку гипоперфузии тканей. BE: -2-5 ммоль/л легкая степень, -6-15 ммоль/л - средняя, ниже -15 ммоль/л - тяжелая.
  • Клинический анализ крови, посевы крови.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Следует оценить размеры сердца, патологию легких, положение ЭТТ, артериального и венозных катетеров.
  • ЭхоКГ. Визуализирует АП, показывает направление шунта: праволевый (ПЛГ), левоправый (ОАП). Возможна оценка преднагрузки и сердечного выброса. Раннее обследование с помощью ЭхоКГ должно быть обязательным у больных в состоянии шока.
  • Лактат артериальной крови. Повышение концентрации лактата связывают с анаэробным гликолизом. Уровень более 3—4 ммоль/л считают маркером тканевой гипоперфузии. У гемодинамически стабильного больного без клинически очевидной гипоперфузии небольшая гиперлактатемия отражает, скорее, изменения в клиренсе лактата, чем гипоксию клеток. На клиренс лактата влияет введение адреналина (лактат растет).
  • УЗИ головного мозга (диагностика внутричерепного кровоизлияния, отека мозга).
  • Клинические показатели регионарной перфузии: скорость диуреза, уровень сознания, илеус, мальабсорбция и др.
  • Электролиты (К, Na, ионизированный Са, Mg), глюкоза сыворотки крови.
  • По показаниям: концентрация мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, показатели коагуляции и др.

Мониторинг

  • Температура тела.
  • Пульсоксиметрия.
  • Постоянная ЭКГ. Сердечный выброс может снижаться вследствие экстремальной тахикардии, брадикардии и любой аритмии с потерей синхронности работы предсердий и желудочков.
  • КОС. В начале терапии, чтобы оценить ее эффективность, требуется частое определение КОС (каждые 1-2 часа). В этих обстоятельствах взятие крови на анализ КОС из крупной вены кажется более предпочтительным, чем многократные капиллярные исследования при плохой периферической перфузии.
  • Почасовой (ежечасный) диурез.
  • АД инвазивное (пупочная или периферическая артерия) или неинвазивное. Прямое АД: постоянное, быстрое и более точное измерение АД.
  • ЦВД.
  • ЭхоКГ.
  • SvO2. Показатели SvO2 будут зависеть от сердечного выброса, потребления кислорода тканями, концентрации гемоглобина и SaO2. Нормальные показатели: 65-80%.
  • Концентрация лактата в артериальной крови. Высокая концентрация лактата, сохраняющаяся через 12 ч после начала реанимационных мероприятий, отражает высокий риск развития полиорганной недостаточности. Повышение уровня лактата, несмотря на проводимое лечение, — показатель неадекватности терапии или необратимости состояния.
  • Глюкоза и ионизированный кальций.

Лечение шока у новорожденных детей

Предположив, что у больного шок, необходимо начать лечебные мероприятия как можно быстрее. Каждый дополнительный час шока у детей увеличивает смертность более чем в 2 раза. Задачей интенсивной терапии является необходимость в течение нескольких часов достичь следующих показателей:

  • симптом «белого пятна» <2 с;
  • нормальный пульс с отсутствием разницы между центральным и периферическим пульсом;
  • диурез >1 мл/кг/ч;
  • теплые конечности;
  • повышение уровня сознания;
  • АД, нормальное для гестационного возраста;
  • разница в SaO2 пре- и постдуктальной крови менее 5%;
  • SaO2=95%;
  • нормальная концентрация глюкозы и кальция;
  • снижение уровня лактата и повышение BE.

Предпочтительные сосудистые доступы у детей первых суток жизни для контроля гемодинамики и лабораторных показателей: центральный внутривенный (пупочная вена), артериальный (пупочная артерия).

Гипотензия и шоку детей с экстремально низкой массой тела при рождении

Недоношенные новорожденные имеют некоторые физиологические особенности, которые следует учитывать при проведении терапии шока:

  • Наличие шунта через ОАП.
  • Высокая ЧСС в покое, что ограничивает способность повышения сердечного выброса путем увеличения ЧСС.
  • Миокард у недоношенных детей очень чувствителен к повышению постнагрузки, и при увеличении сосудистого сопротивления сократимость быстро снижается.
  • У недоношенного ребенка может быть сниженное количество адренергических рецепторов в миокарде и хуже иннервация, и, таким образом, возможно нарушение ответа на инотропную поддержку.
  • Миокард имеет меньше митохондрий, сниженные энергетические запасы, незрелую саркоплазматическую сеть и относительно большее количество соединительной ткани. Все эти изменения нарушают сократимость и ответ на инотропную поддержку.

Сами по себе низкие показатели АД без признаков плохой перфузии тканей не нуждаются в коррекции.

Если вы заподозрили у больного с ЭНМТ или ОНМТ шок, то терапия должна назначаться в зависимости от лежащих в основе физиологических изменений. Необходимо учитывать следующие факторы: гестационный и постнатальный возраст, показатели работы сердечно-сосудистой системы (сердечный выброс, системный кровоток) и сопутствующую патологию. Раннее проведение ЭхоКГ может значительно облегчить диагностический процесс, обеспечивая следующую информацию: наличие, размер и направление шунта через АП, наличие легочной гипертензии, оценку сократимости миокарда, адекватность венозного притока и измерение сердечного выброса или системного кровотока. Также следует учитывать наличие ОАП, гиповолемию от потери крови или жидкости, пневмоторакс, высокое MAP, возможные сепсис и недостаточность надпочечников. Терапевтический выбор включает в себя объемную нагрузку, инотропы+вазопрессоры, гидрокортизон или дексаметазон.

Шок без гипотензии

У новорожденного с признаками шока, но с нормальными показателями АД терапия должна быть направлена на увеличение сердечного выброса и одновременное снижение системного и легочного сосудистого сопротивления. Вероятно, для этой цели лучше подойдет добутамин с возможной альтернативой в виде низкой дозы адреналина. Некоторые новорожденные с подобным гемодинамическим профилем могут иметь ПЛГ и снижение легочного сосудистого сопротивления, и ингаляция NO может улучшить функцию правого желудочка. Если высока вероятность сепсиса, рекомендуется введение болюса жидкости, возможно, после назначения добутамина или низкой дозы адреналина.

Дифференциальная диагностика: врожденные нарушения метаболизма могут приводить к гипераммониемии или гипогликемии и симулировать шок. Необходимо выполнить определенные тесты, чтобы исключить эти состояния.

  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 3002 раз
  • Грудное вскармливание
    Грудное вскармливание Оптимальной пищей для новорожденного ребенка является материнское молоко...
  • Здоровье ребенка
    Здоровье ребенка Здоровье с самых первых дней после рождения сильно влияет на всю дальнейшую жизнь нового человека…
  • Питание детей до года
    Питание детей до года Когда дело доходит до кормления, на здравый смысл рассчитывать не приходится…
  • Уход за новорожденным
    Уход за новорожденным Впервые увидев своего ребенка, вы можете быть немного ошеломлены предстоящим уходом за ним.…
  • Проблемы со сном у ребенка
    Проблемы со сном у ребенка Большинство родителей впадают в панику, и небезосновательно, при одной мысли о том, что придется учить ребенка крепко спать всю ночь…