Микроскопическое исследование (анализ) осадка мочи

Микроскопическое исследование (анализ) осадка мочи.

Анализ мочи получить просто, и его можно легко провести с помощью простых методик у постели больного или в офисе врача. Исследование мочи — один из самых важных анализов в клинической медицине. С его помощью можно диагностировать скрытые заболевания почечной паренхимы и мочевыводящих путей, которые нельзя обнаружить другими методами, иногда его результаты прямо указывают на диагноз. Практически у каждого пациента с паренхиматозным поражением почек обнаруживают отклонения при микроскопическом исследовании и повышение содержания белка в моче или и то и другое. Микроскопическое исследование мочи многих пациентов без выраженной протеинурии выявляет патологические изменения. Часто заболевания, требующие лечения (в особенности инфекционные, гломерулонефрит и интерстициальный нефрит), удаётся заподозрить только на основании исследования образцов мочи.

Методы сбора образцов мочи для исследования

Метод сбора мочи имеет большое значение для микроскопического исследования. Для получения точных результатов при применении тестовых полосок анализ нужно провести как можно быстрее. С течением времени рН собранной мочи меняется, растёт количество бактерий, а нитраты превращаются в нитриты, что также вызывает ложноположительные результаты теста на бактериурию. При низкой плотности мочи (<1010) клетки лизируются и быстро образуют бесформенную массу. Цилиндры также растворяются в щелочной моче.

Сбор средней порции мочи

При сборе мочи для микроскопического исследования важно избежать её загрязнения бактериями, плоским эпителием и лейкоцитами. Контаминация очень часто возникает у женщин, поскольку различные клетки и бактерии, размножающиеся во влагалище и на поверхности вульвы, попадают в мочу. Несмотря на частое обнаружение бактерий при микроскопии, наличие инфекции подтверждает бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Для культивирования таких микроорганизмов, как туберкулёзная палочка, микоплазмы, анаэробы и дрожжи, нужны специальные питательные среды. Количество колоний описывают в виде КОЕ (число КОЕ в 1 мл мочи), значение этого показателя зависит от метода сбора мочи.

Надлобковая аспирация

Тонкой иглой для люмбальной пункции со стилетом прокалывают обеззараженную кожу и попадают прямо в полный мочевой пузырь. При этом аспирируют незагрязнённую мочу.

Использование тестовых полосок

С помощью тестовых полосок можно быстро определить рН мочи, плотность, наличие белка, крови (гемоглобин), лейкоцитов, нитритов, глюкозы и жёлчи. Для обнаружения пиурии и бактериурии тестовые полоски менее чувствительны.

Метод обнаружения протеринурии — исследование любого образца мочи с помощью тестовых полосок. Тетрабромфенол забуферен — для значений рН до 3, поэтому окраска тестовой полоски при увеличении концентрации белка изменяется от жёлтой до голубой. Ложноположительные результаты протеинурии получают, когда рН мочи больше или равен 8 или при выделении с мочой метаболитов пенициллина, ацетилсалициловой кислоты или пероральных гипогликемических препаратов. С помощью стандартных тестовых полосок невозможно определить очень малые количества патологической альбуминурии (микроальбуминурия) и достаточно большие количества неальбуминового протеина. В настоящее время уже есть тестовые полоски для определения микроальбуминурии, при использовании которых можно выявить скрытые формы сахарного диабета, начальные стадии нефропатии и пациентов с высоким риском развития заболеваний коронарных артерий или цереброваскулярной болезни. Тестовые полоски для определения неальбуминовых белков находятся в стадии разработки. В настоящее время эти белки можно обнаружить с помощью метода сбора суточной мочи.

Цвет мочи меняется в зависимости от плотности и наличия таких препаратов, как феназопиридин (пиридиум), фениндион, и мультивитаминов, а также крови, жёлчи, порфирина, меланина и гомогентизиновой кислоты. Некоторые изменения окраски можно принять за гематурию. Тестовые полоски точно определяют наличие гемоглобина, зависящее от окисления ортотолуидина гидроперекисью кумола (изопропилбензола), хотя может наблюдаться и перекрёстная реакция с миоглобином. Микроскопическое исследование мочи более эффективно скорее для обнаружения эритроцитов, чем для определения характера поражения почек, однако использование тестовых полосок позволяет быстро и просто получить количественную информацию. Тесты Ames N Multistix и Boehringer nephron — чувствительные и специфические методы обнаружения микрогематурии. Аскорбиновая кислота — сильный восстановитель, предотвращающий химическую реакцию в тестовых полосках для определения гемоглобина, что даёт много ложно-отрицательных результатов. При низкой плотности мочи (<1010) лизис эритроцитов приводит к ложноотрицательным результатам при микроскопическом исследовании, а использование тестовых полосок даёт положительный результат.

Микроскопическое исследование

В США анализ мочи производят с помощью обычного оптического микроскопа с полуколичественной оценкой числа форменных элементов при подсчёте их при большом увеличении. По сравнению с исследованием на обычном предметном стекле, более точная количественная оценка возможна при исследовании мочи в счётной камере, покрытой покровным стеклом. Метод счётной камеры гораздо более точен, поскольку он исключает ошибки, вызванные различной высотой уровня мочи на предметном стекле вследствие её вязкости. Точность микроскопического исследования можно увеличить при использовании фазово-контрастной микроскопии, позволяющей лучше выявить морфологические детали. Если фазово-контрастная микроскопия недоступна, визуализацию клеточных элементов при исследовании с помощью обычного оптического микроскопа можно усилить окрашиванием осадка мочи по методу Штернгеймера—Мальбина.

Мочевые цилиндры

Цилиндры образуются из гликопротеина Тамма—Хорсфолла, секретирующегося и синтезирующегося в восходящем отрезке петли Генле и дистальных извитых почечных канальцах.

Физиологические цилиндры

Гиалиновые цилиндры — прозрачные, цилиндрической формы — обнаруживают в моче здоровых людей. Их наличие не указывает на заболевание почек. Зернистые цилиндры — полупрозрачные, со способными сокращаться гранулами неясного происхождения. Они также встречаются в моче у здоровых лиц. Количество гиалиновых и зернистых цилиндров в моче увеличивается при лихорадке, физической нагрузке и уменьшении объёма мочи.

Патологические цилиндры

Цилиндры могут содержать клеточный материал (эритроциты, лейкоциты, канальцевые клетки, бактерии или грибы), фибрин, липиды, жёлчь и кристаллы.

Самые важные клеточные цилиндры — эритроцитарные. Их наличие — показатель гломерулярного кровотечения, так же как присутствие клеток, фагоцитирующих эритроциты. Большое количество эритроцитарных цилиндров также повышает вероятность наличия полулунных отложений в клубочках. Цилиндры, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов, — обычно признак инфекции в паренхиме почек. Они также встречаются при остром интерстициальном нефрите (ОИН) и иногда при поражениях клубочков, когда в клубочек попадает много полиморфноядерных лейкоцитов. Цилиндры могут также содержать все виды мононуклеарных лейкоцитов и канальцевый эпителий всех сегментов нефрона. При нефротическом синдроме все цилиндры обычно содержат вкрапления жира, в некоторых есть овальные жировые тельца. Поскольку жировые тельца состоят из эфиров холестерина, их можно без труда выявить в поляризованном свете, они выглядят как «мальтийский крест». Однако многие жировые тельца состоят из столь маленьких жировых частиц, что такого эффекта не наблюдается, в поляризованном свете они просто слабо светятся.

Кристаллы в цилиндрах обычно бывают у пациентов, принимающих триамтерен. Они исчезают при ощелачивании мочи или прекращении приёма препарата. Кристаллы иногда обнаруживают у пациентов с гиперкальциемией или гиперурикозурией или как изолированную находку.

Наличие восковых цилиндров — признак хронического заболевания почек (ХЗП). Обычно они имеют очень чёткую границу и хорошо видны при освещении методом светлого поля. Они не растворяются в щелочной моче.

Лейкоциты и ядерные клетки в моче

В норме средняя порция мочи содержит до 2000 ядросодержащих клеток на 1 мл, большинство из которых лейкоциты. Нормальная моча, полученная при надлобковой аспирации из мочевого пузыря, содержит очень мало лейкоцитов (в среднем 283/мл, только в двух случаях из 25 содержание лейкоцитов составляет больше 1000/мл). В лаборатории одного из авторов подсчитывали количество лейкоцитов в средней порции мочи одних и тех же лиц в одно и то же время, оно составляло 2018/мл даже при соблюдении мер по избеганию контаминации. Дополнительные клетки в средней порции мочи, очевидно, попали из уретры.

Увеличение количества лейкоцитов в моче обычно указывает на инфекцию. Содержание лейкоцитов в инфицированной моче повышено в 90% случаев. При пиурии без бактериурии у 3/4 пациентов есть аномалии мочевыводящих путей.

Стерильная пиурия бывает при туберкулёзе, некротическом папиллите, ОИН, уратной нефропатии, гломерулонефрите и поликистозе почек. Она также бывает у пациентов с камнями и при многих других патологиях мочевыводящих путей. До постановки диагноза стерильной пиурии следует провести бактериологические исследования правильно собранной мочи с помощью специальных методик на наличие уреаплазм, анаэробных бактерий, таких как Gardnerella vaginalis и хламидии.

Если возникают сложности в отличии лейкоцитов от эпителия почечных канальцев, то добавление капли уксусной кислоты помогает выявить дольчатые ядра полиморфноядерных лейкоцитов, также их можно отличить при окрашивании.

Клетки почечных канальцев

Большое количество клеток почечных канальцев обнаруживают в моче при ОТН и ОИН. ОИН отличается от ОТН большим количеством лейкоцитов (больше 16 000/мл) и большим общим количеством ядросодержащих клеток (больше 75 000/мл). Эозинофилы обнаруживают в моче в большинстве случаев интерстициального нефрита в количестве более 5000/мл, при ОТН они встречаются редко. Эозинофилы в моче лучше всего видны при окраске по Ханселу, которая в отличие от окраски по Райту не зависит от рН.

Ядросодержащие клетки также находят в моче при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, при котором общее количество клеток лейкоцитов и клеток почечных канальцев больше, чем при других видах гломерулонефрита. Также при быстропрогрессирующем гломерулонефрите в моче (при окрашивании методом моноклональных антител) обнаруживают гораздо больше клеток клубочкового эпителия.

Кристаллы

Кристаллы оксалата кальция и мочевой кислоты можно обнаружить в нормальной моче, однако большие, причудливые кристаллы любого типа, включая оксалат кальция и мочевую кислоту, обычно указывают на повышенную экскрецию солей и могут быть признаком мочекаменной болезни. Наличие кристаллов цистина — патология, указывающая на цистинурию.

Лечение

Лечение клубочковых расстройств делят на 3 категории: лечение основного системного заболевания, общее лечение нефротического синдрома и лечение специфического заболевания клубочков. А. Лечение основного системного заболевания. Из-за большого количества синдромов, которые могут вызвать гломерулонефрит, для ознакомления с их лечением мы отсылаем читателя к учебникам по внутренним болезням и нефрологии. Специально остановимся лишь на сахарном диабете. По данным исследований, тщательный контроль гликемии и использование ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину может служить профилактикой или предотвратить развитие выраженной диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом. Эти препараты также имеют положительное влияние на уровень креатинина в сыворотке, прогрессирование терминальной стадии заболеваний почек и общую летальность пациентов с диабетической нефропатией.

Общее лечение нефротического синдрома

Лечение отёков при нефротическом синдроме начинают с ограничения потребления натрия и назначения диуретиков. Лечение следует проводить с осторожностью во избежание появления выраженной преренальной азотемии.

Гиперлипидемия при нефротическом синдроме может вызвать ускоренное развитие атеросклероза. Для снижения содержания уровня ЛПНП, холестерина и триглицеридов в сыворотке крови больных нефротическим синдромом используют ингибитор редуктазы ГМГ-КоА (З-гидрокси-З-метиглютарил-кофермент А) или такие препараты, как гемфиброзил. Однако их не следует назначать совместно из-за увеличения риска возникновения рабдомиолиза. Больным нефротическим синдромом с венозным или, реже, артериальным тромбозом рекомендуют проведение длительной противосвёртывающей терапии.

Методы лечения специфических поражений клубочкового аппарата

Так называемые первичные поражения клубочков делят на 7 основных гистологических групп: гломерулопатия с минимальными изменениями, мезангиальнопролиферативный гломерулонефрит, фокальный и сегментарный гломерулосклероз, IgA нефропатия, мембранозная нефропатия, МПГН и быстро-прогрессирующий гломерулонефрит. С терапевтических позиций первые 3 варианта часто рассматривают вместе, а последние 4 — отдельно. Поскольку эти нарушения бывают относительно редко и лечение включает использование потенциально токсичных препаратов, нужна консультация нефролога.

Гломерулопатия с минимальными изменениями (IgM-мезангиопролиферативный гломерулонефрит) фокальный и сегментарный гломерулосклероз. При нефротическом синдроме общее консервативное лечение применяют в дополнение к специфической терапии. Эти клубочковые поражения по-разному реагируют на лечение большими дозами преднизолона (1 мг/кг, максимально 80 мг). Более чем у 90% детей через 2 мес после начала лечения глюкокортикостероидами наблюдают полное исчезновение протеинурии. У взрослых — 80—90%. Ответ на лечение при последних двух расстройствах не столь эффективен (около 40—50% и 20—30% соответственно). При продолжительности лечения высокими дозами преднизолона от 4 до 6 мес количество полных ремиссий возрастает на 10—15%. Преднизолон следует медленно отменять на протяжении 4 мес. Рецидивы, стероидозависимость или их сочетание в зависимости от тяжести нефротического синдрома и уровня функций почек можно лечить дополнительным назначением цитотоксических препаратов (циклофосфамида или хлорамбуцила), циклоспорина А или, возможно, микофенолата мофетила. Данные об эффективности лечения преднизолонрезистентных пациентов противоречивы. Могут быть выявлены наследственные формы фокального и сегментарного гломерулосклероза с мутацией белков подоцитов. Эти наследственные формы могут быть чувствительны или нечувствительны к глюкокортикостероидам.

IgA-нефропатия (болезнь Берже). Это наиболее распространённая форма первичного поражения клубочков. Особенно часто встречается в Азии и Австралии, у афроамериканцев наблюдается редко. Ранее заболевание считали доброкачественным, сейчас известно, что терминальная стадия почечной недостаточности развивается у 20-40% пациентов. Описаны отдельные случаи ОПН, особенно в сочетании с макрогематурией. Редко может осложняться быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Клинически заболевание можно спутать с доброкачественным семейным заболеванием — болезнью тонких базальных мембран, поскольку оба этих заболевания манифестируют гематурией. Эти два заболевания можно дифференцировать по семейному характеру гематурии (редко бывает при IgA-нефропатии и часто при болезни тонких базальных мембран), наличию аномальной протеинурии (часто бывает при IgA-нефропатии, редко при болезни тонких базальных мембран) и биопсии почек (при болезни тонких базальных мембран в клубочках не находят иммуноглобулинов, при болезни Берже обнаруживают мезангиальные IgA). При igA-нефропатии никакое лечение не даёт выраженного эффекта, хотя в ряде центров проводят поддерживающее лечение варфарином и дипиридамолом, отдельно или в сочетании с циклофосфамидом, со-3-жирными кислотами, ингибиторами АПФ, отдельно или в сочетании с БАР, длительным назначением глюкокортикостероидов, сочетанием их с цитотоксическими препаратами. Последнее особенно показано при прогрессировании почечной недостаточности.

Мембранозная нефропатия. У 2/3 таких пациентов бывают спонтанные ремиссии или постоянное или очень медленное прогрессирование почечной недостаточности. Таким образом, у большей части больных для профилактики осложнений нефротического синдрома эффективно консервативное лечение (включая ингибиторы АПФ и БАР). Пациентам с высоким риском прогрессирования заболевания (лицам с тяжёлой протеинурией, более 10 г/сут, гипертензией, уменьшением клубочковой фильтрации, мужского пола и при тубулоинтерстициальном фиброзе по результатам биопсии почек) может быть показана специфическая терапия. В этом случае для индукции полной или частичной ремиссии рекомендуют сочетание глюкокортикостероидов с цитотоксическими препаратами (хлорамбуцилом или циклофосфамидом), чем назначение одних глюкокортикостероидов. Положительный эффект циклоспорина А доказан при проведении рандомизированных исследований, положительный эффект от приёма микофенолата мофетила остаётся случайным.