Торакальный дренаж

Показания для торакального дренажа

• Дренирование напряженного превмоторакса.
• Дренирование пневмоторакса (без признаков напряжения) у пациентов с клинической симптоматикой, находящихся на ИВЛ.
• Пункция с целью аспирации жидкости (плевральный выпот, хилоторакс).

Разгрузочная плевральная пункция в неотложных случаях

Выполните пункцию 4-го межреберного промежутк. (по верхнему краю ребра!) по передней подмышечной линии. Серый катетер 16G (должен находиться при каждом инкубаторе!), игла-бабочка или игла 20G с присоединенным шприцем 20 мл.

При проколе грудной стенки контролируйте положение рук — не «провалитесь». Избегайте повреждения грудных желез!

Незамедлительно удалите металлический мандрен (если пунктируете катетером). Дренаж заведите на глубину ок. 2—5 см, до тех пор, пока кончик катетера не расположится под передней грудной стенкой, т.к. преимущественно именно здесь скапливается большое количество воздуха.

Заберите при помощи шприца воздух или жидкость.

Затем спокойно займитесь подготовкой торакального дренажа.

Подготовка для торакального дренажа

Материалы:

• Стерильные перчатки и салфетки.
• Стерильный изогнутый зажим и остроконечный скальпель.
• Силиконовый спрей.
• 2 длинные и 2 короткие пластинки пластыря, по возможности с оксидом цинка.
• При необходимости пробирки (для микробиологических, биохимических и цитологических исследований).
• Набор для дренирования с вакуумаспирационной системой.

Размер дренажа определяется размером ребенка: Pneumocath 2,0— 3,2 мм.

Длина дренажа 8 см.

Местная анестезия (например, скандикаин 1 %) места пункции.

Премедикация: т.к. постановка дренажа — очень болезненная процедура, введите ребенку предварительно морфин 0,1 мг/кг либо фентанил 10 мкг/ кг в/в.

Осторожно: у крайне незрелых детей может развиться гипотония либо угнетение дыхания; следует снизить дозу морфина до 0,05 мг/кг.

Обдумайте: в некоторых случаях пневмотораксы, особенно у детей на спонтанном дыхании и с минимально выраженной симптоматикой, резорбируются спонтанно, либо требуется лишь однократная пункция.

Практические рекомендации при торакального дренажа

Определите подходящее место для пункции:

• При пневмотораксе: 2-е межреберье по среднеключичной линии (проблематичное место с точки зрения косметологии, особенно у девочек). 4-е/5-е межреберье по передней подмышечной линии. □ Осторожно: не повредите молочную железу.
• При выпоте: 4/5-е межреберье по задней подмышечной линии.

Соблюдайте стерильность: продезинфицируйте кожу в месте прокола.

Местная анестезия подкожная, возможна субплевральная.

Произведите небольшой надрез на коже (ок.0,5 см).

Сдвиньте надрез на коже на верхний край ребра и тупо разведите браншами пинцета мышечный слой до плевры.

Заведите дренаж через подготовленный заранее канал и затем произведите прокол плевры (контролируйте положение рук). В большинстве случаев из дренажа освободится воздух.

Заведите дренаж под переднюю грудную стенку. Это проще осуществить, если ребенок в момент заведения дренажа повернут на здоровую сторону и удерживается в положении на боку (30—45°); этим достигается более параллельный (по отношению к грудной стенке) ход свободного конца дренажа.

После правильного расположения присоедините дренаж к системе аспирации (разрежение -5(-10) см Н20). Для купирования пневмоторакса обычно достаточно -5 см Н,0.
Зафиксируйте дренаж пластырем.

Выполните рентген в прямой проекции и в боковой в положении на спине (прилежит пораженная сторона).

Внимание: при нескольких дренажах важна четкая маркировка.

Осложнения при торакального дренажа

Дренаж не функционирует:

• Неправильное положение: Позади легкого: пункция произведена подкожно (слишком плоско). Дренаж заведен слишком глубоко. Дренаж располагается медиально.
• Дренаж перегнулся (никогда не происходит с короткими дренажами).
• Нарушена проходимость дренажа (продуть воздухом либо промыть стерильным физ. раствором). Правильно ли собран дренаж и аппарат для вакуум-аспирации?

Рецидив либо легкое не расправляется после первого дренирования закупорка катетера:

• Смена катетера через то же пункционное отверстие.
• Возможно наложение второго дренажа во 2-м межреберье: после рассечения кожи, прохождения мускулатуры и париетальной плевры заведите катетер загнутым (заранее!) троакаром без приложения усилий. Легкое при этом слегка отодвиньте пинцетом.

Дренаж функционирует избыточно и/или асинхронно с дыханием:

• Утечка в системе?
• Неправильное положение катетера (недостаточно глубоко, интрапульмонально)?
• Бронхоплевральная фистула?

Удаление торакального дренажа

При обширной интерстициальной эмфиземе оставьте дренаж открытым, даже если пневмоторакса больше нет (высокий риск рецидива!).

Спустя 24 часа с момента полного, клинически герметичного расправления легкого пережмите дренаж.

Выполните рентген в первые сутки после пережатия и удалите катетер в случае удовлетворительных рентгенданных.

• Удаление очень болезненно! Морфин?!
• Снимите повязку с пластырем.
• Быстро удалите катетер.
• Тотчас же плотно закройте место пункции. В дополнение наложите на это место стерильный пластырь.

«Плащевой» пневмоторакс (тонкая полоска воздуха) после удаления воздуха чаще всего не представляет опасности, но требует контроля.

Внимание: опасность рецидива имеется после каждого пневмоторакса.