Гигантизм и акромегалия: различия
Гигантизм и акромегалия - это синдромы, обусловленные избыточной секрецией гормона роста (гиперсома-тотролизмом), причиной которой почти всегда является аденома гипофиза.
Лечение сводится к удалению или деструкции аденомы.
Клетки многих аденом, секретирующих гормон роста (ГР), содержат мутантную форму й5белка, который активирует аденилатциклазу. Такие клетки секретируют ГР даже в отсутствие рилизинг-гормона гормона роста (ГРРГ). Описаны также случаи эктопической секреции ГРРГ опухолями.
Симптомы и признаки гигантизма и акромегалии
Гипофизарный гигантизм. Скорость роста скелета и предельно достижимый рост увеличиваются, но кости практически не деформируются.
Акромегалия. К акромегалии приводит гиперсекреция ГР, начинающаяся в 20-40-летнем возрасте. Изменяется общий вид, больным приходится увеличивать размеры колец, перчаток и обуви. Следить за течением заболевания помогают фотографии пациента, сделанные в разное время.
У взрослых больных с акромегалией тело покрыто грубыми волосами, кожа утолщена и часто имеет темный цвет. Разрастание нижней челюсти приводит к ее протрузии и расширению межзубных пространств. Язык часто увеличен, и его складчатость усилена. Со временем разрастаются хрящи ребер, что придает грудной клетке бочкообразный вид. Хрящевая ткань суставов довольно рано реагирует на избыток ГР пролиферацией с возможным некрозом и эрозиями. Больные часто жалуются на состояние суставов, и встречаются случаи дегенеративного артрита, ведущего к потере трудоспособности.
Из-за сдавления нервов прилежащей фиброзной тканью и пролиферации эндоневральных волокон часто развивается периферическая нейропатия. Опухоль гипофиза нередко вызывает головную боль. Заболевания сердца встречаются примерно у 30% больных, причем вдвое возрастает риск смерти от этих заболеваний. Почти 30% больных страдают артериальной гипертонией. Риск злокачественных опухолей, особенно ЖКТ, увеличивается в 2-3 раза.
У некоторых женщин с акромегалией развивается галакторея, обычно на фоне гиперпролактинемии. Однако галакторея может возникать и при избытке одного только ГР, поскольку он стимулирует лактацию. У больных с ГР-секретирующими опухолями часто снижается секреция гонадотропинов.
Диагностика гигантизма и акромегалии
Диагноз может быть установлен на основании характерных клинических признаков. Толерантность к гликозе, как правило, нарушена, а уровень фосфата в сыворотке несколько повышен.
При подозрении на акромегалию следует определять уровень ИФР-1 в сыворотке. Обычно он значительно повышен и, поскольку гораздо меньше подвержен колебаниям, чем уровень самого ГР, его определение - самый простой способ оценки гиперсекреции ГР. По уровню ИФР-1 можно также оценивать реакцию на лечение.
Уровень ГР в плазме при определении радиоиммунным методом, как правило, повышен. Кровь для его определения следует брать до завтрака (в базальном состоянии). Транзиторное повышение его уровня возможно и в норме, и это следует отличать от патологической гиперсекреции гормона. У пациентов с повышенным уровнем ГР оценивают степень его снижения под влиянием нагрузки глюкозой (стандартный тест). Однако результаты этого теста зависят от используемого метода определения ГР, и границу между нормальной и патологической реакцией разные авторы определяют по-разному. У здорового человека после приема <2 нг/мл (предельная концентрация <75 г глюкозы )уровень ГР в течение 90 мин. снижается менее чем на 2 нг/мл (за точку разграничения часто принимают величину <1 нг/мл). По базальному уровню ГР судят также о реакции на лечение.
Для обнаружения опухоли используют КТ или МРТ головы. Если опухоль не обнаруживается, следует предположить существование опухоли вне ЦНС, которая эктопически продуцирует большие количества ГРРГ, что и обусловливает избыточную гипофизарную секрецию ГР. Повышенный уровень ГРРГ в плазме подтверждает этот диагноз. Очаг эктопической продукции ГРРГ прежде всего следует искать в легких и поджелудочной железе.
Лечение гигантизма и акромегалии
- Операция или лучевая терапия.
Как правило, показана аблативная терапия -хирургическая операция или облучение. Предпочтительный способ - транссфеноидальная резекция, но в разных клиниках могут использоваться разные подходы. С помощью стереотаксической аппаратуры проводят облучение током сверхвысокого напряжения, при котором на гипофиз приходится примерно 5000 сГр. Однако уровень ГР и после этого может много лет оставаться повышенным. Облучение быстрыми протонами (тяжелыми частицами) обеспечивает поглощение гипофизом большей дозы. Через несколько лет после облучения часто развивается гипопитуитаризм. Поскольку радиационные поражения суммируются, облучение протоновым пучком нельзя проводить после обычного у-облучения.
Если уровень ГР в ходе глюкозотолерантного теста, а также концентрация ИФР-1 после облучения снижаются до нормы, то хирургическое удаление опухоли обычно приводит к излечению. Если же один или оба этих показателя остаются повышенными, то, как правило, необходима дальнейшая терапия.
При противопоказаниях к операции и лучевой терапии, при их неэффективности или при запаздывании эффекта лучевой терапии применяют лекарственные средства. В таких случаях п/к вводят аналог соматостатина октреотид в дозах от 0,05 до 0,15 мг каждые 8-12 ч. У тех больных, у которых операция или облучение не дают эффекта, октреотид подавляет секрецию ГР. У немногих больных значительного снижения уровня ГР можно добиться, назначая им бромкриптин мезилат (1,25-5,0 мг внутрь дважды в день), но он менее эффективен, чем аналоги соматостатина.
Показано, что при акромегалии блокатор рецепторов ГР пегвисомант ослабляет эффекты ГР и снижает уровень ИФР-1, не увеличивая заметно размеры опухоли гипофиза. Такой препарат применяют в случаях частичной или полной нечувствительности к аналогам соматостатина.