Гипогликемия и внепанкреатические опухоли

Они обычно имеют мезенхимальное происхождение и крупные размеры, локализуются в грудной клетке или животе и могут быть как злокачественными, так и доброкачественными (фибромы, фибросаркомы, мезотелиомы, гемангиоиерицитомы и рак коры надпочечников). Основным клиническим признаком является гипогликемия натощак.
Гипогликемия в таких случаях может иметь разные причины: усиленное потребление глюкозы (что характерно для крупных опухолей), эктопическую или избыточную секрецию инсулина или ИФР-II и ИФР-связывающих белков (ИФР-СБ), а также нарушенную продукцию контррегуляторных гормонов (например, ГР). Типичные признаки этого синдрома включают повышенный уровень ИФР-II, сниженные концентрации инсулина, С-пептида, проинсулина, ИФР-I и ГР. Низкий уровень ГР объясняется, по-видимому, тормозящим его секрецию (как и секрецию глюкагона) действием ИФР-II по механизму отрицательной обратной связи. Продукция внепанкреатическими опухолями настоящего инсулина наблюдалась лишь в очень редких случаях. У больных с паранеопластической гипогликемией могут иметь место все характерные для гипогликемии натощак симптомы и признаки: потливость, чувство острого голода, тревога, нарушение сознания, зрения и поведения. Жалобы часто неопределенные и неспецифичные, и при первом визите к врачу трудно заподозрить истинную причину заболевания.
В литературе имеется лишь несколько описаний подробно исследованных случаев внепанкреатических опухолей, сопровождающихся гипогликемией. В 1981 г. Даудей (Daughaday) и сотр. предположили, что фактором, ответственным за развитие гипогликемии, в таких случаях является ИФР-II, причем (как было показано в дальнейшем) с большей, чем в норме, молекулярной массой (11-18 кДа против 7,7 кДа). Предположение об избытке такого «большого ИФР-II» у больных было сделано на том основании, что в опухоли присутствовало огромное количество этого вещества, но отсутствовали механизмы его нормального процессинга. В норме ИФР-II вырабатывается в печени; в крови он связывается преимущественно с ИФР-СБЗ и образует чувствительную к кислотам субъединицу тройного комплекса. ИФР-II печеночного происхождения не вызывает гипогликемию, так как, находясь в составе этого комплекса, не взаимодействует с инсулиновыми рецепторами. ИФР-II опухолевого происхождения, по-видимому, не включается в этот макромолекулярный комплекс (150 кДа), оставаясь в связи с ИФР-СБЗ. В такой форме он проникает через стенку капилляров и может взаимодействовать с рецепторами инсулина. Кроме того, в сыворотке больных с паранеопластической гипогликемией уровень свободного ИФР-II превышает норму в 10-20 раз. Таким образом, гипогликемический эффект ИФР-II в таких случаях имеет двоякий механизм.
Лечение сводится к хирургическому уменьшению массы опухоли. При доброкачественных опухолях это может привести к полному излечению больного. Дополнительно используют и лучевую терапию. Перед операцией часто возникает необходимость в длительных инфузиях глюкозы. Для быстрого повышения уровня глюкозы можно вводить глюкагон. В отдельных случаях эффективно лечение диазоксидом. Глюкокортикоиды, помимо того что усиливают глюконеогенез, могут снижать уровень ИФР-II в крови. Позднее для купирования гипогликемии у таких больных с успехом применяли рекомбинантный ГР человека. ГР увеличивает продукцию ИФР-СБЗ и, тем самым, снижает концентрацию свободного ИФР-II. Большие размеры опухоли к моменту диагностики ухудшают прогноз.