Острый гипокортицизм: симптомы, признаки, лечение, причины

Причины острого гипокортицизма

Острая надпочечниковая недостаточность способна развиться при следующих обстоятельствах:

• у больных с недиагностированной первичной надпочечниковой недостаточностью на фоне тяжёлой инфекции или сильного стресса;
• у больных с диагностированной первичной надпочечниковой недостаточностью, которым не увеличили дозу глюкокортикоида во время инфекции или при обострении/ появлении другой сопутствующей болезни, или при постоянной рвоте, вызванной вирусным гастроэнтеритом либо желудочно-кишечной болезнью;
• после двустороннего удаления надпочечников или двустороннего кровоизлияния в них;
• реже у больных с вторичным или третичным гипокортицизмом во время стресса, а иногда на фоне инфаркта гипофиза;
• у больных, которые резко прекратили длительный приём глюкокортикоида, назначенного по поводу терапевтической болезни и вызывавшего вторичный гипокортицизм.

Симптомы и диагностика острого гипокортицизма

Основные проявления надпочечникового криза — чрезвычайная выраженность характерных симптомов:

• артериальная гипотензия;
• дегидратация;
• шок.

Часто у больных возникают и неспецифические симптомы:

• выраженная слабость;
• летаргия;
• «беспричинная» повышенная температура тела;
• гиперпигментация;
• витилиго;
• анорексия;
• тошнота;
• рвота;
• боли в животе, так называемый «острый живот»;
• нарушение сознания;
• кома;
• необъяснимая гипогликемия.

В анализе крови:

• эозинофилия;
• гипонатриемия;
• гиперкалиемия;
• гиперкальциемия;
• азотемия.

Гипогликемия редко возникает при кризе. Основным провоцирующим криз фактором бывает минералокортикоидная недостаточность (не глюкокортикоидная), а основная клиническая проблема — артериальная гипотензия. В частности, криз может развиться у больных, получающих не физиологическую, а фармакологическую дозу глюкокортикоидов, когда к лечению не добавлены минералокортикоиды. Именно потому, что при вторичной недостаточности надпочечников обычно нет выраженной минералокортикоидной недостаточности, криз развивается редко. Хотя артериальная гипотензия и не связана напрямую с глюкокортикоидной недостаточностью, она уменьшает сосудосуживающую реакцию на ангиотензин II и норадреналин, снижает синтез ренина и усиливает продукцию простациклина.

Лечение острого гипокортицизма

Острая надпочечниковая недостаточность угрожает жизни больного, поэтому при её явных клинических признаках специфическое лечение должно быть начато до получения результатов лабораторных тестов.

Необходимо немедленно взять кровь на электролиты и глюкозу в дополнение к анализу на кортизол и АКТГ.

Жидкости

• Возможно, понадобится ввести за первые 24 ч несколько литров 0,9% раствора натрия хлорида, чтобы восстановить объём циркулирующей крови.
• В случае хронической гипонатриемии нужно проявлять крайнюю осторожность, так как быстрая коррекция нарушений может вызвать миелинолиз, главным образом в области варолиевого моста.
• Если уровень натрия в плазме составляет менее 120 ммоль/л, то его коррекция не должна превышать 10 ммоль/л в первые 24 ч.

Гидрокортизон

• Вводят болюс гидрокортизона 100 мг внутривенно.
• Суточная доза перорального гидрокортизона должна быть в 2 раза выше средней до тех пор, пока явно не улучшится состояние больного.
• Вводить дополнительно минералокортикоиды не следует, так как на фоне высоких доз глюкокортикоидов потребность в минералокортикоидах покрывается глюкокортикоидами.
• После снижения дозы глюкокортикоида до поддерживающей к лечению может быть добавлен минералокортикоид флудрокортизон в дозе 100 мкг/сут.

Декстроза (Глюкоза)

• Иногда приходится вводить декстрозу (Глюкозу) из-за риска гипогликемии, но этот риск очень невысокий.

Следует целенаправленно искать инфекцию, так как именно она часто вызывает криз.

Нужно мониторирование электролитов, глюкозы крови и мочи.