Диабетическая макроангиопатия

У больных сахарным диабетом такие болезни, как ИБС, облитерирующий атеросклероз периферических артерий (ОАПА) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), развиваются намного чаще, в более раннем возрасте, с более обширным поражением, а также с большей тяжестью и смертностью от них, чем у лиц без диабета. Они и представляют собой проявления диабетической макроангиопатии или более употребляемые сегодня термины: «макрососудистые болезни при диабете», или «сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета», или «сердечно-сосудистые болезни (ССБ) у больных диабетом». Их патогенетическая основа — атеросклероз сосудов, поэтому фактически макроангиопатия — это атеросклероз у больных сахарным диабетом и его клинически диагностируемые последствия (ИБС, ЦВБ и ОАПА). Ввиду достаточно длинных наименований сердечно-сосудистых болезней и частого их употребления используются в этом разделе их общепринятые сокращения.
Хотя сердечно-сосудистая смерть (ССС) среди больных СД1 встречается реже, чем среди больных СД2, она существенно выше популяционной. Смертность больных СД1 в 10 раз превышает смертность среди сверстников, не страдающих диабетом. В целом ССС составляет -25% всей смертности больных диабетом, у которых он возник до 20-летнего возраста. Ранние ИБС и инсульт являются соответственно в 27 и 6% причиной смерти у больных диабетической нефропатией в возрасте < 45 лет. Многие из этих смертей возникают у больных с диабетической нефропатией, и большой процент из них связан с неблагоприятным, хотя и потенциально устраняемым, сочетанием диабета, гипертензии и курения.
Диабет является независимым фактором риска ССБ, увеличивая риск их развития в 2—3 раза у мужчин и даже более у женщин. В частности, риск развития ИБС у женщин и мужчин становится равным, когда они заболевают диабетом. Женщины теряют «протективное» действие пола, и частота ССБ у них приближается к частоте у мужчин, даже до менопаузы.

{module директ4}

Распространенность нарушений жирового обмена значительно варьирует в зависимости от таких характерных признаков обследуемой популяции, как пол, возраст, тип диабета, степень ожирения, контроль гликемии, используемые недиабетические препараты, состояние щитовидной железы и почек. У больных СД1 с хорошо контролируемым углеводным обменом уровень липидов не отличается от нормы. Уровень общего холестерина, триглицеридов, отношение общего холестерина к ХС-ЛПВП обычно повышаются при декомпенсации СД1 и становятся высоким фактором риска ССБ. Очень высокий уровень триглицеридов отмечается при диабетическом кетоацидозе, который нормализуется после его устранения. Хотя показатели липидного обмена и зависят от степени компенсации углеводного обмена, но современная сахароснижающая терапия обычно не в состоянии его улучшить до такой степени у большинства больных, чтобы липид-ный обмен нормализовался. Поэтому, даже если уровень А1с достигает целевых значений (<7%), гиполипидемическая терапия нередко оказывается необходимой.
Даже минимальная протеинурия (микроальбуминурия) становится достаточно высоким фактором риска ИБС и инсульта. Когда протеинурия находится в пределах ранних проявлений диабетической нефропатии (300—1000 г/сут.), это сопровождается и нарушением липидного спектра крови: снижается ХС-ЛПВП, повышаются триглицериды и происходит сдвиг в сторону большего числа мелких и более плотных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Эти изменения не обязательно сопровождаются одновременным повышением холестерина. Предельные проявления липидных нарушений наблюдаются при нефротическом синдроме. Процессы гликирования липопротеидов и другие сопутствующие диабету липидные аномалии, например окисление частиц ЛПНП, индуцируемое гипергликемией, может сделать нормальный липидный профиль атерогенным. Клиническое значение расширенного спектра показателей липидного обмена при сахарном диабете в настоящее время исследуется. Возможно, эти углубленные исследования целесообразны у больных диабетом, чьи уровни липидов из стандартного набора тестов находятся в пределах целевых значений, а риск ССБ остается повышенным или если обычная гиполипидемическая терапия, корректируемая стандартным набором тестов, клинически безуспешна.
Артериальная гипертензия и курение — главные факторы сердечно-сосудистого риска. Артериальная гипертензия у больных диабетом в возрасте 20—24 лет встречается у 29% больных, в то время среди не болеющих диабетом — в 8%. К счастью, в последнее время процент курящих снижается, но больные диабетом должны быть предупреждены относительно особого вреда курения для их здоровья.
Показано, что интенсивное лечение диабета и поддержание уровня А1с в пределах целевых значений (< 7%) сопровождается снижением уровня ХС-ЛПНП, уменьшением частоты инфарктов, поражения периферических сосудов и ССС.
Факторы риска макроангиопатии подразделяются на общепопуляционные и специфические для сахарного диабета.

Профилактика макроангиопатии
Профилактика ССБ при сахарном диабете заключается в первую очередь в определенной готовности как врача, так и больного к повышенному риску ССБ у всех без исключения больных диабетом. Врач должен систематически опрашивать и исследовать у больного диабетом признаки ССБ, атеросклероза. С момента выявления диабета рекомендуется придерживаться определенного «здорового» стиля жизни, а также принимать соответствующие препараты, снижающие риск ССБ. Корректируемыми и высокоэффективными факторами профилактики ССБ являются дислипидемия, артериальная гипертензия и курение.