Тактика лечения артериальной гипертензии и комбинированная терапия при сахарном диабете

В исследовании UKPDS было показано, что комбинированная терапия ингибиторами АПФ или бета-блокаторами плюс диуретики более эффективна в плане снижения макро- и микрососудистых событий, так как обеспечивает более адекватный контроль АД.
Когда ингибиторы АПФ или БРА сочетаются с низкой дозой диуретиков, то метаболические нарушения, такие, как гиперкалиемия (которая наблюдается при назначении каждого из этих препаратов отдельно) и гипокалиемия/гипомагнезиемия (при лечении диуретиками), встречаются редко. Бета-блокаторы в комбинации с низкой дозой диуретиков также являются вполне подходящей терапией для больных сахарным диабетом.
В исследовании FACET были получены данные, которые обосновывают целесообразность лечения ингибиторами АПФ с БКК, — было установлено, что лечение ингибитором АПФ фосиноприлом сопровождается меньшей частотой развития сердечно-сосудистых болезней, чем БКК амлодипина. Но частота ССБ была наименьшей у больных, получавших комбинацию ингибитора АПФ и БКК. Эти результаты, а также полученные в исследовании ACCOMPLISH позволяют предположить, что ингибиторы АПФ в комбинации с БКК эффективно снижают риск ССБ при диабете с признаками диабетической нефропатии.
Итак, в итоге, если начальная терапия ингибитором АПФ или БРА не привела к достижению целевого значения АД, тогда к ней следует добавить диуретик в минимальной дозе или ССБ. При этом можно использовать готовые комбинации препаратов, которые вполне можно выбрать в качестве стартовой терапии при диабетической гипертонии — комбинация ингибитора АПФ или БРА плюс диуретик или БКК. Особенно при 2-й стадии гипертензии (АД>160/100 мм рт.ст.).

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин
Атеросклероз и тромбоз сосудов являются основными причинами развития сердечно-сосудистых болезней, к которым больные диабетом в 4—5 раз более склонны, чем лица без диабета. При этом тромбоциты у больных диабетом обладают повышенной склонностью к агрегации. Ведущим механизмом является повышенная продукция тромбоксана — активного вазоконстриктора и тромбоцито-агреганта. У больных СД2, страдающих сердечно-сосудистыми болезнями, его содержание оказалось повышенным. Аспирин блокирует синтез тромбоксана и потому может использоваться для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий при сахарном диабете у лиц с повышенным риском к ним — возраст более 40 лет или другие факторы. Несмотря на доказанную эффективность, аспирин в недостаточной степени назначается больным сахарным диабетом. Американская диабетическая ассоциация дает следующие рекомендации по назначению аспирина больным сахарным диабетом, независимо от пола:

• для вторичной профилактики — 75—162 мг/сут. больным СД2, когда в анамнезе больного инфаркт миокарда, аорто-коронарное шунтирование, инсульт или транзиторные ишемические атаки, болезни периферических сосудов, перемежающаяся хромота и/или стенокардия;
• для первичной профилактики — 75—162 мг/сут. больным СД2, при повышенном сердечно-сосудистом риске, включая возраст более 40 лет или при наличии других факторов риска (сердечно-сосудистые болезни в семье, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия);
• для первичной профилактики больным СД1 при повышенном риске сердечно-сосудистых болезней, включая возраст более 40 лет, или при. наличии других факторов риска (сердечно-сосудистые болезни в семье, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия);
• аспирин не следует назначать при аллергии к нему, склонностью к кровотечениям, при антикоагулянтной терапии, недавних желудочно-кишечных кровотечениях и клинически активном гепатите. В указанных случаях следует выбирать другие антитромбоцитарные препараты (клопидогрел, в частности);
• аспирин не рекомендуется назначать больным в возрасте моложе 21 года, так как при этом повышается риск развития синдром Рея. Исследований у больных в возрасте моложе 30 лет не проводилось.

{module директ4}

Механизм действия. Полагают, что противовоспалительные и антикоагулянтные свойства аспирина являются теми ключевыми факторами, которые оказывают благоприятное воздействие на течение атеросклероза и гиперкоагуляцию у инсулинорезистентных больных СД2. В процессе воспаления принимают участие простагландины. Аспирин влияет на продукцию простагландинов и тем самым влияет на воспалительный процесс. Антикоагулянтное действие аспирина связано со способностью аспирина подавлять продукцию тромбоксана А2 тромбоцитов.
Фармакокинетика. При рекомендуемой низкодозовой терапии перорально принятый аспирин быстро абсорбируется в неизмененом виде (70%) и гидролизированной салициловой кислоты (30%). Всасывание происходит преимущественно из тонкого кишечника, хотя небольшие количества абсорбируются и в желудке. Скорость всасывания зависит от вида таблетки (в оболочке или без и т.п.), времени опорожнения желудка, рН желудка и кишечника и присутствия пищи. Дискуссии ведутся вокруг рекомендаций приема аспирина: или запивая полным стаканом воды, или с пищей, в минимальной степени раздражающей желудок; все это не влияет на всасывание аспирина. После всасывания салицилат распределяется широко среди жидкостей тела и тканей. Он проникает через плацентарный барьер и присутствует в молоке.
Печень является главным местом метаболизма салицилатов, но и в других тканях они подвергаются превращению. Салицилат выводится преимущественно почками. Период полувыведения аспирина составляет 15—20 мин, так как он очень быстро гидролизуется до салициловой кислоты. Период полувыведения салициловой кислоты — 3,5—4,5 часа и зависит от дозы препарата.
Терапевтическая эффективность. Несмотря на большой список противопоказаний,. целесообразность лечения аспирином больных сахарным диабетом однозначно установлена в качестве ведущего средства первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых болезней. Кроме того, лечение с точки зрения цены также привлекательно.
Ведется дискуссия относительно феномена резистентности к аспирину у больных диабетом. Аспирин, вероятно, менее эффективен в предотвращении сердечно-сосудистой смерти у больных сахарным диабетом, что основывается на данных исследования ЕММАСЕ-2. В нем также показано, что терапия аспирином может быть особенно эффективна у больных диабетом с нестабильной ИБС.

Клопидогрел
Американская диабетическая ассоциация указывает ограниченный список показаний для назначения клопидогрела у больных сахарным диабетом, в частности как альтернативное лечение для больных с аллергией к аспирину. В исследовании CAPRIE было показано, что 75 мг клопидогрела даже немного эффективнее 325 мг аспирина относительно риска комбинированного признака — ишемического инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти у больных как с диабетом, так и без него. Однако указанная доза клопидогрела оказалась неэффективной в снижении частоты сосудистой смерти или повторного инсульта.
Обнаружен «рикошетный» эффект отмены клопидогрела и потому рекомендуется непрерывное лечение клопидогрелем, если уж он был назначен. В случае необходимости отмены препарата она должна осуществляться под тщательным наблюдением врача и очень постепенно.

Курение
У каждого больного диабетом необходимо выяснить, курит ли он. Если да, то следует дать настоятельную рекомендацию бросить курить, что должно сопровождаться соответствующим обучающим материалом, лекарственной поддержкой и включением в программу по прекращению курения.