Эндоскопическое расширение

С помощью эндоскопа наиболее часто устраняют стенозы пищевода. Показанием к этой процедуре считают доброкачественные пептические стенозы пищевода. Эндоскопическое расширение стриктур пищевода дает благоприятный результат у 85% больных со стриктурами вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса. Однако при стриктурах вследствие радиационных поражений или химических ожогов этот прием не столь эффективен. Большая часть стриктур желудка поражает его пилорическую часть. Причинами развития стриктур могут быть пептические язвы, рак желудка, химический ожог ЖКТ. Стриктуры двенадцатиперстной кишки чаще всего связаны с ее сдавливанием соседними органами. Карциному двенадцатиперстной кишки встречают исключительно редко. Эндоскопическое расширение тонкой и толстой кишки чаще всего необходимо при болезни Крона.

Типы расширителей

Расширители постоянного диаметра («бужи») давно применяют для устранения стенозов пищевода. Большинство расширителей этсго типа вводят с использованием устанавливаемой с помощью эндоскопа направляющей проволоки. Обычно они снабжены клиновидным наконечником длиной до 20 см Максимальный диаметр — 5-20 мм. При доброкачественных стриктурах диаметр пищевода увеличивается до 16-18 мм, однако при нижнем слизистом стенозе пищевода (кольце Шацкого) может потребоваться и более сильное расширение.

Расширение стриктур органов ЖКТ, расположенных ниже пищевода, выявляют почти исключительно с помощью устанавливаемых на эндоскоп надувных баллонов. Нужно отметить, что надувные баллоны обходятся дороже чем прочие механические расширители, поскольку это устройства для однократного применения. Баллон можно ввести и установить в нужном месте с помощью эндоскопа. Такой прием позволяет контролировать правильность расположения баллона визуально, непосредственно по эндоскопическому изображению. Диаметр баллона в наполненном состоянии варьирует от 4 до 40 мм. Баллоны большого диаметра (30-40 мм) обычно используют при ахалазии. При надувании баллон оказывает давление на окружающие ткани по всей окружности, перпендикулярно продольной оси расширяемого органа (а не по касательной, как механические расширители). В целом развиваемая баллоном сила давления не очень велика, поэтому особо прочные фиброзные стриктуры бывает очень трудно устранить с помощью баллонов.

Практические рекомендации

Если стриктуру не удается пройти с помощью эндоскопа, следует провести рентгеноскопическое исследование. Баллоны оказывают давление только в радиальном направлении и обычно менее эффективны при устранении стриктур, чем бужи. Но и баллоны, и бужи эффективны и безопасны только в руках квалифицированного эндоскописта, имеющего опыт обращения с этими устройствами.

Если пациент принимает антикоагулянты, их прием перед эндоскопическим устранением стриктур следуетпрервать. При приеме антикоагулянтов внутрь лекарственные средства либо просто отменяют (риск тромбоэмболии при эндоскопическом устранении стриктур мал), либо заменяют на вводимый внутривенно препарат гепарина, инъекции которого прекращают за 4-6 ч до эндоскопической процедуры. Последний прием осуществляют, если больной особенно склонен к тромбоэмболиям. Прием ацетилсалициловой кислоты не увеличивает вероятность кровотечений. Больным со склонностью к поражениям сердца следует провести профилактическую антибиотикотерапию.

Риск разрыва пищевода в ходе эндоскопического устранения стриктур составляет 2,6%, смертность после этой процедуры — 1%. Если же стриктура вызвана злокачественным новообразованием, риск нежелательных последствий существенно выше (риск разрыва в этом случае составляет 6,4%, а смертность — 2,3%). Другие возможные осложнения при эндоскопическом устранении стенозов и стриктур — кровотечения и аспирация жидкостей в легкие.