Патология полости рта и расстройства глотания

Заболевания, связанные с полостью рта

Причины болей в области языка

«Географический язык» рассматривают как вариант нормы, но иногда он бывает признаком атопии. Состояние не дает никаких симптомов или сопровождается болезненностью языка. «Географический язык» с большей частотой выявляют у больных с синдромом Рейтера и псориазом.

Глоссит может быть обусловлен дефицитом железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂, острым кандидозом или герпетической инфекцией.

Причинами воспаления слизистой оболочки полости рта часто выступают лучевая терапия и реакция «трансплантат против хозяина» (ТПХ).

Изредка болезненность языка бывает одним из симптомов сахарного диабета или побочным эффектом лекарственной терапии (каптоприл).

Болезненные изъявления слизистой оболочки полости рта

• Изъязвления, обусловленные травмой.
• Афты в 20% случаев сочетаются с дефицитом железа, витамина В12 или фолиевой кислоты. Афтозный стоматит часто оказывается проявлением того или иного системного заболевания.
• Злокачественные язвы.

Изъявления слизистой оболочки полости рта безболевые

Такого рода изъязвления, как правило, остаются незамеченными. Появляются они чаще всего от воздействия зубных протезов, прикусывания щеки.

Тем не менее следует помнить о следующих заболеваниях:

• Красный плоский лишай.
• Лейкоплакия.
• Кандидоз.
• Телеангиэктазии с локализацией в полости рта как компонент наследственной геморрагической телеангиэктазии.
• Другие пигментные нарушения (болезнь Аддисона, саркома Калоши, потемнение слизистой оболочки языка у больных, получающих тетрациклин или препараты висмута).
• Образование пузырей происходит при пузырчатке, пемфигоиде, воздействии некоторых лекарственных средств. Другим заболеваниям, способным иногда сопровождаться образованием пузырей, — буллезному эпидермолизу и муль-тиформной эритеме более свойственны изъязвления, а не пузыри.

Хейлит

К наиболее частым причинам относят следующие:

• Абсцессы: дентальные или тонзиллярные.
• Гингивит, тонзиллит.
• Любые состояния, сопровождающиеся сухостью во рту (воздействие лекарственных средств, лихорадка, дегидратация, синдром Шегрена, лучевая терапия).
• Некоторые компоненты пищи (этанол, чеснок, диметилсульфоксид).
• Заболевания с локализацией вне ротоглотки, в том числе хроническая брон-холегочная патология (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), печеночная недостаточность, уремия, диабетический кетоацидоз.

Обследование и лечение

У больного нужно выяснить, чем он питается, уточнить особенности рациона, принимаемые медикаменты, его болезни, не связанные с полостью рта. Необходимо подчеркнуть важность гигиены полости рта, ухода за зубами. Рекомендуют регулярную чистку языка щеткой, полоскание рта антисептическими средствами. Больным с ксеростомией назначают препараты искусственной слюны.

Поражения слизистых оболочек и кожи при ВИЧ-инфекции

Более нем у 90% больных, инфицированных ВИЧ, выявляют по крайней мере один вид поражения в полости рта.

Для ВИЧ-инфекции наиболее характерен кандидоз. Из вирусов чаще всего на арену выходят представители семейства герпес-подобных вирусов. У 40% больных с ВИЧ-инфекцией обнаруживают волосатую лейкоплакию рта. Она сопровождает инфекционный процесс, обусловленный вирусом Эпштейна-Барр.

Нередки бактериальные инфекции в виде патологии периодонта. Они могут прогрессировать вплоть до тяжелого некротизирующего стоматита.

Новообразования. Важные осложнения ВИЧ-инфекции — саркома Капоши и лимфома.

Нарушения глотания

Говоря о нарушениях глотания, не следует путать дисфагию (трудности с актом глотания и продвижением пищи в желудок) с ощущением «кома в горле». Хотя ощущение «кома в горле» обычно характеризуют как функциональное состояние, его могут давать органические процессы на уровне шеи, глотки и гортани. Старым термином «истерический ком в горле» пользоваться не следует, так как при истерии и истероподобных состояниях «кома» практически никогда не бывает. Получены некоторые подтверждения тому, что ощущение «кома» может быть обусловлено повышением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. «Ком в горле» — частый признак соматизации.

Проявления различных заболеваний в полости рта

Сосудистая патология:

• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия: тлеангиэктазии в области губ и слизистой оболочке рта.
• Голубые невусы: темно-синего цвета мягкие, сжимаемые при надавливании узлы.

Буллезные высыпания:

• Буллезный эпидермолиз: поражение рта более характерно для формы с рубцеванием (дистрофическая форма) протекающей с рубцеванием(дистрофическая форма).
• Пузырчатка и пемфигоид: проявления в полости рта часто возникают при пемфигоиде и практически всегда — при пузырчатке.

Системные заболевания соединительной ткани:

• СКВ: изъязвления в полости рта.
• Склеродермия: телеангиэктазии, микростомия.
• Синдром Бехчета: изъязвления в полости рта.

Другие:

• Амилоидоз: мелкие восковидные, цвета слоновой кости папуль в коже лица, на губах.
• Болезнь Фабри: ангиокератомы в области губ, полости рта.
• Саркома Капоши: красно-голубоватые пятна на слизистой оболочке рта.
• Порфирия: фотосенсибилизация.
• Пернициозная анемия (атрофический гастрит): глоссит.
• Болезнь Крона: афтозный стоматит.
• Целиакия: афтозный стоматит.

Термин «одинофагия» означает боль при глотании. Появление одинофагии предполагает воспаление или изъязвление пищевода. Чаще всего причиной выступают медикаменты и инфекции, одинофагия редко возникает при рефлюксной болезни. Лекарственный эзофагит, как правило, начинается остро. Предположительный диагноз формулируют после тщательного сбора анамнеза с уточнением списка используемых лекарственных средств. Воспалительные процессы характерны для лиц с подавленной иммунной защитой: симптомы неспецифичны, но для разных категорий таких пациентов типичны определенные инфекции. Так, для ВИЧ-инфицированных характерен кандидоз, для больных, перенесших трансплантацию, — инфекции, обусловленные герпес-вирусами и ЦМВ.

Дисфагия орофарингеальная и эзофагеальная

Орофарингеальной дисфагией именуют затруднения, возникающие в начале акта глотания. Причин ее развития много, как локальных, так и общих. Последние обусловлены неврологическими и мышечными расстройствами. Дисфагия очень часто выступаем как один из составных компонентов общей патологии, и причинно-следственные связи, ведущие к диагнозу, оказываются совершенно очевидными. Об эзофагеальной дисфагии говорят, когда затруднено продвижение проглоченного пищевого комка по пищеводу в желудок. Этиология такой дисфагии — двигательные нарушения или механическое препятствие (вне- или внутрипросветное).

Клиническая оценка

Анамнез и обследование

Ощущение препятствия, проявляющегося в первый момент акта глотания в процессе прохождения пищевого комка из полости рта в пищевод, трактуют как орофарингеальную дисфагию. Среди сопутствующих ей симптомов — регургитация в полость носа, дизартрия и гнусавость (человек говорит «в нос»). Это состояние может быть обусловлено поражением черепных нервов. Важно с надлежащей осторожностью и тщательностью обследовать глотку и гортань — не исключено, что будут обнаружены признаки слабости, обусловленные поражением мышц или инсультом.

В случае с эзофагеальной дисфагией при сборе анамнеза важно получить ответ на следующие три вопроса:

• Какая пища, твердая или жидкая, проходит хуже?

Двигательным нарушениям более свойственна медленно прогрессирующая дисфагия при проглатывании и твердой, и жидкой пищи, в то время как дисфагия, обусловленная механическим препятствием, выражена сильнее при проглатывании только твердой пищи.

• Каково течение процесса: интермиттирующее или прогрессирующее?

К классическим причинам интермиттирующей дисфагии относят (нижнее пищеводное) кольцо Шацкого и некоторые двигательные расстройства, например диффузный спазм пищевода.

• Беспокоит ли больного наряду с дисфагией изжога?

Локализация ощущений, на которую указывает больной, имеет относительное значение. Это особенно справедливо, когда речь идет о дисфагии, обусловленной процессами в области шеи, — человек часто жалуется на «что-то мешающее внизу».

Симптоматика

Хотя в большинстве случаев современная эндоскопия под визуальным контролем не представляет никакой опасности, остается некоторый риск попадания эндоскопа в эзофагеальный дивертикул. Последнее обстоятельство традиционно рассматривают как обоснование того, чтобы перед ФЭГДС выполнить контрастное рентгенологическое исследование пищевода. Важнее другое: эндоскопия — слишком грубое и неприемлемое вмешательство, если встает вопрос о динамике акта глотания. При орофарингеальной дисфагии самым лучшим методом признано изучение (с помощью видеозаписи) пассажа комка твердой или полутвердой пищи с подмешанным в нее контрастом. В качестве субстрата дают экстракт корней, например, алтея лекарственного. При обнаружении даже незначительного намека на сужение просвета предпринимают эндоскопическое исследование с биопсией. Любое выявленное изменение — основание для биопсии. Если эндоскопия никаких результатов не дала и есть основания предполагать наличие у больного двигательного расстройства, показана пищеводная манометрия.

Причины орофарингеальной дисфагии

Нервно-мышечные расстройства ЦНС:

• Поражение на уровне ствола мозга при остром нарушении мозгового кровообращения.
• Болезнь Паркинсона.
• Болезнь Вильсона.
• Рассеянный склероз.
• Амиотрофический боковой склероз.
• Tabes dorsalis (сухотка спинного мозга).

Периферическая нервная система:

• Бульбарные расстройства при полиомиелите.
• Периферическая невропатия (дифтерия, ботулизм, бешенство, сахарный диабет и др.).

Окончания двигательных нейронов:

• Миастения
• Мышечные дистрофии.
• Эндокринологическая патология (тиреотоксикоз, стероидная миопатия и др.).
• Амилоидоз, СКВ.

Локальные анатомические изменения:

• Воспалительные процессы (абсцесс, туберкулез, сифилис).
• Неопластический синдром.
• Кольца пищевода.
• Синдром Пламмера-Винсона.
• Внешняя компрессия.
• Хирургическая резекция.

Патология верхнего пищеводного сфинктера:

• Гипер- или гипотензия верхнего пищеводного сфинктера.

Причины эзофагеальной дисфагии

Двигательные нарушения:

• Ахалазия, склеродермия. Диффузный спазм пищевода, вторичные двигательные нарушения (сосудистые поражения при коллагенозах, болезнь Шагаса).

Механические препятствия, внутрипросветные:

• Стриктуры в результате пептического воздействия.
• Кольцо Шацкого.
• Рак пищевода.
• Редкие причины органического стеноза пищевода: дивертикулы, доброкачественные опухоли, гематома пищевода, инородные тела (например, пищевой болюс).

Механические препятствия, внепросветные:

• Давление со стороны сосудов гипертрофированного и дилатированного левого желудочка сердца при митральном стенозе, остеоартроз шейного отдела позвоночника, процессы в средостении.

Лечение

Орофарингеальная дисфагия иногда возникает как проявление болезни Паркинсона, гипотиреоза, миозита или миастении. В этих случаях она поддается лечению, поэтому важно своевременно установить правильный диагноз.

При дисфагии, возникающей на почве дегенеративных неврологических расстройств, часто помогают реабилитационные программы, реализуемые под контролем специалистов-логопедов.