Главная»Здоровье»Медицина»Гастроэнтерология»Синдром циклической рвоты: симптомы, причины, признаки, лечение

Синдром циклической рвоты: симптомы, причины, признаки, лечение

Синдром циклической рвоты: симптомы, причины, признаки, лечение

СЦР — очень характерное расстройство, поэтому диагноз легко установить уже в процессе подробного выяснения анамнеза.

СЦР описывают как эпизодическое появление рвоты с интенсивной тошнотой. Приступ проходит самостоятельно. Страдание может длиться от 24 ч до 2 нед. Характерно, что в межприступный период больные не ощущают ни тошноты, ни рвоты, но некоторые из них указывают на боли в животе. Синдром, впервые описанный французскими врачами в середине XIX в. у ребенка, сейчас распознают все чаще у взрослых. Несмотря на то что синдром развивается эпизодически, он резко ухудшает самочувствие человека вплоть до того, что 50% больных вынуждены госпитализироваться и получать внутривенную регидратацию, в среднем потерять 20 школьных дней в академическом году.

Эпидемиология синдрома циклической рвоты

Точно определить степень распространения СЦР сложно, поскольку сведений в медицинской литературе мало. Хотя в общем синдром расценивается как редкое состояние, его чаще, чем у взрослых, выявляют у детей. В связи с этим в отношении распространенности СЦР больше известно об исследованиях с перекрестным дизайном, касающихся данного показателя применительно именно к педиатрическому контингенту.

В перекрестном исследовании, информация о котором пришла из Абердина, обнаружили, что из 2165 детей 1,9% отвечали диагностическим критериям СЦР со средней давностью заболевания 5,3 года. В выявленной популяции больных мигрень регистрировали в 2 раза чаще, чем у оставшейся части обследованных. Последнее обстоятельство подкрепляет давно устоявшееся мнение, что эти два состояния взаимосвязаны. Во втором перекрестном исследовании, предпринятом в Шри-Ланке, оценивали распространенность всех функциональных расстройств кишечника среди 427 подростков в возрасте от 12 до 16 лет. Из пациентов, включенных в исследование, 0,5% соответствовали критериям диагноза СПР. Похожим образом при обследовании 1263 детей в возрасте от 7 до 14 лет в Турции у 1,9% выявили критерии, определяющие СПР, и из них у 29% в семейном анамнезе упоминалась мигрень. Эпидемиология по взрослым менее конкретна, но известно, что средний возраст на начало СЦР взрослых составляет 34 года.

Причины синдрома циклической рвоты

Патогенез СЦР понятен не в полной мере, но связь заболевания с мигренью, метаболическими синдромами, дисфункцией оси «гипоталамус-гипофиз», хроническим употреблением марихуаны и нарушением вегетативной регуляции обозначала себя не раз. Развитию СЦР сопутствует высокое эмоциональное напряжение, например, наступление дня рождения, выезд на природу и эмоциональный стресс. В качестве триггеров очередного приступа рвоты признают периоды, когда метаболизм работает особенно напряженно, например, при интеркуррентных болезнях, лихорадке или физической нагрузке.

Мигрень

На основании перекрестных исследований, упомянутых выше, доказано взаимоотношение между педиатрическим СЦР и мигренью. Более того, у детей с СЦР выявляется генетический полиморфизм митохондриальной дезоксири-бонуклеиновой кислоты (ДНК), обычно наблюдаемый у взрослых, страдающих мигренью. В последних исследованиях обнаружили, что полиморфизм митохондриальной ДНК 16519Т и 3010А не связан с появлением СЦР у взрослых, однако связь с педиатрической мигренью вновь обозначилась.

Метаболические синдромы

Зависимость приступов СЦР от ситуаций, когда повышаются требования к метаболизму, заставила обратить внимание на связь СЦР с митохондрио-патиями, включая синдром в виде митохондриальной энцефаломиопатии с лактатным ацидозом и инсультоподобными приступами (синдром MELAS) и синдром дефицита среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (синдром MCAD). Взаимосвязь между митохондриальной ДНК и СЦР подтверждается тем наблюдением, что у детей во время острых атак СЦР в периферической крови обнаруживают повышенные концентрации промежуточных продуктов цикла Кребса, и эта особенность аналогична тому, что наблюдают у людей с известными митохондриальными заболеваниями. Поскольку взаимосвязь между полиморфизмом митохондриальной ДНК и СЦР у детей установлена, пришли к предположению, что аналогичная ситуация может существовать в отношении СЦР и других митохондриальных наследственных состояний. Последние относятся к редкой патологии. Эти синдромы выявляют посредством анализа митохондриальной ДНК и идентификацией точечных мутаций.

Дисфункция оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники»

Известно, что повышение концентрации кортикотропин-рилизинг-гормона нарушает процесс опорожнения желудка и наблюдается в периоды эмоционального и физического стресса. Как установлено, СЦР связан с воздействиями и состояниями, которые сочетаются со стимуляцией высвобождения кортикотропин-рилизинг-гормона, а результирующие эндокринные, вегетативные и висцеральные изменения, по-видимому, оказываются следствием центральной активации кортикотропин-рилизинг-гормона. Хотя установление роли повышенной активности кортикотропин-рилизинг-гормона как патогенетического медиатора СЦР еще нуждается в подведении дополнительной научной базы, данная гипотеза подкрепляется тем наблюдением, что у детей с СЦР концентрация кортикотропин-рилизинг-гормона в крови повышена. Более того, ТЦА, часто используемые для лечения СПР, как известно, также подавляют промоутерную активность гена кортикотропин-рилизинг-гормона. Выяснение истиной роли центральной активации кортикотропин-рилизинг-гормона в патофизиологии СЦР требует дальнейшей научной расшифровки.

Длительное потребление марихуаны (каннабиноидная неукротимая рвота)

Марихуана — широко распространенный наркотик, употребляемый во многих странах; только в США риск его использования хотя бы раз в жизни грозит 40% людей. Часто ее применяют в расчете на противорвотное действие, но длительное потребление марихуаны, как замечено, иногда сопровождается специфическим СЦР с болями животе и навязчивой идеей безостановочно мыться. В одном из исследований с дизайном по типу наблюдения серий случаев в 2004 г. установили, что из 9 больных с неукротимой каннабиноидной рвотой у 7 симптоматика полностью прошла после отказа от марихуаны. Аналогичное наблюдение: у 98 больных, поступивших в больницу с указанием в анамнезе на ежедневное или еженедельное применение марихуаны, наблюдалась неукротимая тошнота с рвотой, болями в животе и навязчивой идеей постоянно мыться. Следует отметить, что характер рвоты при неукротимой каннабиноидной рвоте необязательно соответствует всем критериям СЦР согласно Римским рекомендациям III. По-видимому, ее следует рассматривать в качестве отдельной нозологии.

Диагностика синдрома циклической рвоты

Диагноз СЦР устанавливают на основании анамнеза. Непосредственно для диагностики СЦР никаких специальных исследований нет, но всегда важно исключить ряд хирургических и терапевтических состояний, для которых тошнота и рвота тоже характерны. Настораживающие признаки для того, чтобы задуматься о другой, нефункциональной причине данного расстройства, — рецидивирующая рвота на фоне локализованной, очень сильной боли в животе, примесь крови в рвотных массах, лихорадка, симптомы со стороны ЦНС (менингизм, расстройства зрения и др.). Необходимо иметь в виду, что лихорадка при СЦР возникать может. Ее причина — в изменении вегетативной регуляции, однако кровь в рвотных массах — серьезный признак, который может свидетельствовать о разрывах слизистой оболочки желудка — синдроме Мэллори—Вейсса. Для того чтобы исключить неукротимую каннабиноидную рвоту, всегда нужно интересоваться у больного, не употребляет ли он марихуану. При физикальном обследовании нужно обращать внимание на возможные проявления других, в том числе очень редких, причин рвоты, например, болезни Аддисона (пигментация кожи). Также редко встречаются опухоли ствола мозга. Они вызывают рвоту, но практически всегда сопровождаются неврологическими расстройствами и другими объективными признаками.

Первоначальное обследование включает обычный набор анализов, в том числе определение электролитов, печеночных проб, активности панкреатических ферментов и анализ мочи, а у детей список дополняют исследования, направленные на выявление возможных метаболических расстройств (концентрации молочной кислоты, аммония, аминокислот). Визуализирующие методы требуются не всегда, но их нужно иметь в виду. Нельзя забывать об ограничении лучевой нагрузки и проведении ЭГДС. Если нет никаких настораживающих признаков («красных флажков»), а приступы следуют один за другим через относительно предсказуемые промежутки времени, да еще и с четкими триггерами, диагноз СЦР можно считать установленным.

Критерии диагноза синдрома периодической рвоты у взрослых в соответствии с Римскими рекомендациями III:

  1. Стереотипные приступы рвоты с одинаковым началом (острым) и продолжительностью (< 1 нед)
  2. Три приступа или более за последний год
  3. Отсутствие тошноты и рвоты в межприступные периоды

К дополнительным (малым) критериям относится наличие мигрени у больного или членов его семьи.

Лечение синдрома циклической рвоты

С установлением диагноза следует подумать о том, чтобы лечение касалось не только периода, протекающего с рвотой, но и фазы, когда рвоты нет.

Фаза с рвотой

Каких-то специальных рекомендаций, которые бы направляли лечение в острую фазу СПР, практически нет. Информация, из той что представлена в литературе, ограничивается небольшими работами с дизайном по типу наблюдений серий случаев и описания отдельных наблюдений. В статьях речь идет только о симптоматическом лечении, внутривенном введении жидкостей и седации.

Поддерживающая терапия

Метод выбора — внутривенное введение декстрозы. Учитывая, что в патогенезе решающую роль отводят митохондриальной дисфункции, считается, что у детей, страдающих СПР, при неправильно работающем цикле Кребса внутривенное введение раствора декстрозы может выступать в роли буфера. Поскольку психологические и физические провоцирующие факторы обычно тошноту и рвоту во время приступа усиливают, нужно подумать об использовании диазепиновой седации и постараться уменьшить возможность внешнего воздействия. В связи с этим больному, например, показано пребывание в одноместной затемненной палате.

Подавление рвоты

По сравнению с антагонистами дофамина (прохлорперазиномр), более эффективными оказываются блокаторы 5-НТ,-рецепторов — ондансетрон или гранисетрон.

Противомигренозная терапия

Противомигренозные препараты приемлемы для купирования острой фазы цикла с рвотой. Используют триптаны — суматриптан и золмитриптан. Если противомигренозные препараты быстро, в разумный промежуток времени (2-3 ч) приступ не купируют, следует подумать о других методах симптоматической терапии.

Межприступный период без рвоты

У больных — детей или взрослых — с отчетливо выявленными запускающими рвоту факторами нужно постараться исключить воздействие этих триггеров. Триггеры менее характерны для случаев, когда болеют взрослые. Использование марихуаны в любом случае необходимо прекратить, даже если больной совершенно уверен, что ее применение купирует тошноту любого происхождения (как правило, уверен в этом ошибочно!). Всегда важно выяснить, не страдает ли больной от недосыпания, нет ли перевозбуждения, не провоцируют ли рвоту определенные виды пищи (например, сыр, шоколад) и нет ли у представительницы женского пола в настоящее время менструации.

В случае, когда у больного в анамнезе упоминаются мигренозные головные боли или мигренью страдают ближайшие родственники, появляется основание для пробного назначения противомигренозных средств. Последние иногда также показаны больным без мигрени в анамнезе. Так, был проведен систематический обзор, посвященный лечению СПР, который опубликовали в 2012 г. Он включал анализ ведения 1093 больных по материалам, изложенным в 25 источниках. Этот обзор доказал, что ТЦА и противомигренозные средства явно оказывают положительный эффект.

Применение ТЦА остается методом выбора при лечении СЦР как у взрослых, так и у детей. Представителям данного класса веществ посвящено наибольшее количество исследований, и только они оказывают наиболее стабильный эффект. Известно, что ТЦА в определенной мере помогают при мигрени. Также выяснено, что и другие противомигренозные препараты, такие как пропраналол и суматриптан, при СЦР действуют благоприятно, хотя у меньшего числа больных. Кроме того, опубликован ряд статей с информацией об исследованиях с дизайном по типу описания серий случаев. В работах испытывали коэнзим Q10, L-карнитин, клонидин и ципрогептадин, однако количество испытуемых в них было явно недостаточным.

Пробное назначение амитриптилина следует рассматривать как первую линию терапии, если приступы СЦР возникают более чем 1—2 раза в месяц или если они в значительной мере влияют на образ жизни человека, его повседневную деятельность, обусловливают продолжительные сроки госпитализации или потери трудоспособности, многодневные пропуски школьных занятий. Начинать следует с дозы 10 мг на ночь, затем переходят на 25 мг в течение 2 нед и далее; если препарат хорошо переносится, дозу увеличивают каждые несколько недель на 25 мг до суммарной дозы 75 мг перед сном (иногда требуются более высокие дозировки). Если амитриптилин переносится плохо, можно перейти на имипрамин или другой ТЦА. Как и при депрессии, может пройти несколько недель, прежде чем лекарство проявит свое действие в полную силу. Поскольку амитриптилин не может быть назначен маленьким детям (до 5 лет), замена обеспечивается пропранололом.

Как альтернативный подход в отношении педиатрического контингента, в первую очередь настаивают на «противомигренозной» — с низким содержанием аминов — диете. В одном из исследований с участием 21 ребенка с СЦР 13 очень хорошо ответили на такую диету с полным прекращением приступов на 8-й неделе, у пятерых был отмечен частичный эффект, у двух изменений не зарегистрировали и один ребенок выпал из наблюдения. Такая динамика совпадает с результатами небольшого одноцентрового неконтролируемого исследования, проведенного в Италии. Там также показали превосходный эффект от элиминационной диеты у детей, страдающих СПР. Роль диеты в отношении взрослых пока остается невыясненной.

Ключевые аспекты ведения больного

  • Многие врачи ошибочно считают, что СЦР — болезнь исключительно детей. Это не соответствует действительности. Хотя таких случаев описано меньше, СЦР развивается и у взрослых.
  • Диагноз можно установить лишь на основании анамнеза, когда больной жалуется на приступы тошноты с рвотой, а между приступами наблюдаются бессимптомные промежутки. Расспрашивая больного, нужно выяснить, не потребляет ли он марихуану, так как с СП Р очень схож синдром неукротимой каннабиноидной рвоты.
  • Для того чтобы точно установить диагноз СПР, нет необходимости в утомительной и дорогостоящей череде исследований в отношении каждого больного. В общем достаточно тщательно собранного анамнеза; некоторых усилий, чтобы исключить органический процесс; сопоставления собранных данных с критериями Римских рекомендаций III в сочетании с ограниченным количеством диагностических исследований.
  • СЦР поддается лечению. Искусство в этом случае заключается в строго индивидуальном подборе лечебной тактики по отношению к каждому конкретному больному. В большинстве случаев приходится назначать разные препараты, прежде чем будет найден наиболее приемлемый. Часть больных нуждается в комбинированной терапии (например, в одновременном назначении ТЦА и триптана).
  • Оцените материал
    (1 Голосовать)
  • Прочитано 3517 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...