Агранулоцитоз: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Что такое агранулоцитоз

Агранулоцитоз [синонимы: агранулоцитарная ангина, злокачественная нейтропения (neutropenia maligna)], т. е. отсутствие в периферической крови гранулоцитов—зернистых костномозговых лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофилов (базофилы и в норме не всегда обнаруживаются в крови),—заболевание, близкое  апластической  анемии, или алейкии.

При агранулоцитозе избирательно страдает лейкобластический росток костного мозга, выработка же эритроцитов и пластинок происходит нормально. В более легких случаях нарушено только выплывание лейкоцитов, костный же мозг содержит достаточно лейкобластической ткани, как это удается доказать прижизненной пункцией костного мозга.

Нередко агранулоцитоз наступает под влиянием передозировки различных химиотерапевтических средств (преимущественно бензольных производных), повреждающих костный мозг, как-то: новарсенол, сульфонамидные препараты, пирамидон, хинин, препараты сурьмы, золота и многие другие, а также под влиянием рентгенотерапии. Агранулоцитоз. может развиться вследствие приобретенной непереносимости (идиосинкразии) даже после малых доз лекарства в сочетании с лекарственным дерматитом, крапивницей, лихорадкой. В основе такого лекарственного агранулоцитоза, как, возможно, и агранулоцитоза вообще, повидимому, лежит гиперергическая реакция костного мозга, сопровождающаяся параличом или полным некрозом лейкобластической ткани. Агранулоцитоз легко развивается и при инфекциях, протекающих вообще с резкой нейтропенией, как корь, висцеральный лейшманиоз, брюшной тиф, малярия, при которых некротические осложнения, в частности, нома, вообще не представляются исключительно редкими. Молниеносный сепсис хотя и сопровождается лейкопенией, но, согласно современным воззрениям,, чаще является следствием, чем причиной агранулоцитоза. Надо полагать, что и в случаях агранулоцитоза, протекающего клинически как самостоятельное заболевание, дело идет также о воздействии на костный мозг ядов и инфекций, оставшихся невыясненными в отношении их природы, особенно же гиперергической реакции.

В настоящее время нет общепринятых критериев разграничения агранулоцитозов и бессимптомных нейтропений. Некоторые авторы условно считают агранулоцитозом уровень гранулоцитов менее 0,75х109/л или общее количество лейкоцитов менее Ы09/л. При еще более низком числе лейкоцитов становится необходимой профилактика инфекционных осложнений.

Причины агранулоцитозов

Особенно часто агранулоцитоз вызван приемом медикаментов. К таким препаратам относятся в основном цитостатики, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства. Четкое лейкопеническое действие свойственно сульфаниламидам, в том числе противодиабетическим. В настоящее время широко обсуждается вопрос о вирусах как возможном этиологическом факторе агранулоцитоза, в частности при инфекционном мононуклеозе и гриппе.

Но среди больных агранулоцитозом имеется большой процент лиц, у которых развитие заболевания не удается четко связать с определенным экзогенным влиянием.

Патогенез агранулоцитозов. Формирование тяжелой гранулоцитопении, протекающей с клиническими проявлениями синдрома сниженной бактериальной резистентности, теоретически обусловлено Двумя основными механизмами.

1. Нарушением продукции нейтрофилов.
2. Усилением их деструкции при неспособности костного мозга адекватно компенсировать активное разрушение.

Данное положение распространяется как на медикаментозные, так и на генные формы заболевания.

В соответствии с этим положением агранулоцитозы подразделяются на:

1. иммунные: а) гаптеновые; б) иммунокомплексные; в) аутоиммунные;
2. миелотоксические.

Картина крови отражает только неспецифическую реакцию кроветворного аппарата, а потому на основании гемограммы лишь приближенно судят о специфическом патологическом процессе. Вместе с тем реакция крови при многих патологических процессах носит однообразный характер, поэтому все разнообразие гемограмм при различных заболеваниях схематически можно свести к нескольким типам. Н.Н. Бобров (1949) выделял 5 типов.

1. Нейтрофильно-эозинопенический, встречающийся при воспалительных и гнойно-септических процессах. Этот тип характеризуется лейкоцитозом, нейтрофилезом с ядерным сдвигом влево, лимфо- и моноцитопенией, а также уменьшением количества эозинофилов вплоть до исчезновения из периферической крови.
2. Нейтрофильно-эозинофильный, наблюдающийся при коллагенозах, в частности узелковом периартериите, некоторых клинических формах скарлатины и легочного туберкулеза и др.
3. Тип нейтропенической фазы угнетения, встречающийся при тифопаратифозных заболеваниях, вирусных инфекциях (корь, грипп, вирусный энцефалит и др.), милиарном туберкулезе. Характеризуется лейкопенией, нейтропенией и дегенеративным сдвигом влево (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, повышенный лейколиз, пикноз, кариолизис), относительным лимфоцитозом, моноцитопенией при уменьшении или полном отсутствии эозинофилов.
4. Протозойный, наблюдающийся при малярии, клещевом спи-рохетозе. Во время приступа отмечается наряду с лейко- и нейтропенией абсолютная лимфопения, а вне приступов - относительный лимфоците^ и моноцитоз.
5. Моноцитарно-лимфоцитарный, встречающийся при инфекционном мононуклеозе, малосимптомном инфекционном лим-фоцитозе и некоторых капельных инфекциях. Характерен лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом и моноцитозом.

Выделяется еще один тип лейкограмм, проявляющийся в виде агранулоцитоза (медикаментозный, инфекционный, лучевой и др.).

Он характеризуется резким падением гранулоцитов и относительным лимфоцитозом на фоне выраженной лейкопении.

Симптомы и признаки агранулоцитоза

Агранулоцитоз начинается с гриппоподобного заболевания, проявляющегося ознобом, значительной лихорадкой, катарральными, быстро прогрессирующими явлениями в миндалинах с образованием некротических язв на миндалинах, мягком небе, слизистой щек, деснах, реже в прямой кишке или влагалище. Анатомически характерно отсутствие воспалительной реакции тканей. Общее состояние больных крайне тяжелое; они адинамичиы, лежат в полной прострации в постели; резкий foetor ex ore, нередко выделение кровянистой слизи из полости рта. Может наблюдаться незначительное увеличение селезенки.

При исследовании крови находят в 1 мм3 только 1 000—500 лейкоцитов, причем почти исключительно типичные лимфоциты; число нейтрофилов падает до 2—5%, реже нейтрофилы отсутствуют полностью. Моноцитоз и эозинофилин расцениваются прогностически благоприятно. Красная кровь и тромбоциты остаются в пределах нормы. Болезнь протекает с повторными ознобами, лихорадкой, большей частью приводя через 1—2—3 недели к смерти при прогрессировании некротических процессов, общей интоксикации и присоединении вторичного сепсиса; гнойных метастазов не наблюдается. Течение болезни може1 быть менее острым, С обманчивыми улучшениями; реже болезнь принимает затяжное течение, причем либо оканчивается полным выздоровлением, либо больной спустя много месяцев умирает от нового обострения. Прогноз агранулоцитоза тяжелый, однако в случаях с известной причиной можно рассчитывать на восстановление костного мозга после прекращения действия инфекционной или токсической вредности, в то время как при резко выраженном агранулоцитозе, причина которого осталась невыясненной и не может быть устранена, особенно при тяжелом молниеносном течении, болезнь часто оканчивается смертью.

Диагноз и дифференциальный диагноз агранулоцитоза

Агранулоцитоз часто не распознают, принимая его, ввиду некрозов в зеве и на деснах, за дифтерию или за скорбут.

От апластической аномии и острой лейкемии агранулоцитоз отличается отсутствием анемии и геморрагического диатеза (тромбопении). При острой лейкемии может быть лейкопения, но большинство одноядерных лейкоцитов при детальном изучении оказывается не лимфоцитами, а миэлобластами. Между апластической анемией и агранулоцитозом возможны переходные формы, так что правильнее видеть в этих двух болезнях крайние варианты поражения костного мозга.

Лечение агранулоцитоза

Проводят лечение септических осложнений. Схема антибиотикотерапии базируется на воздействии на наиболее вероятных возбудителей, антимикробной чувствительности и выборе препарата с меньшей токсичностью.

При грибковой инфекции применяют противогрибковые антибиотики (интраконазол, амфотерицин, флуконазол).

Лечение агранулоцитоза проводят по принципам лечении апластической анемии; иногда помогает протеиновый шок или лихорадочная реакция после переливания крови, лечение пенициллином (против сепсиса). Применяют также препараты печени, нуклеиновокислый натрий (1—2 мл 5—10% раствора подкожно или внутримышечно), метапил (4-метилурацил) внутрь по 3 г в сутки в течение 5—10 дней и более, тезан, усиливающие лейкопоэз, а также и другие стимуляторы кроветворения.