Болезнь гемофилия А: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Определение.

Что такое гемофилия А

Наиболее частое врождённое нарушение коагуляции — гемофилия А, результат снижения количества фактора VIII, которая поражает 1/10 000 людей. Период полувыведения плазменного фактора VIII составляет примерно 12 ч, он обладает нековалентной связью с фактором Виллебранда.

Генетика

Ген, кодирующий фактор VIII, локализуется на Х-хромосоме; идентифицировано много различных дефектов этого гена от замены единственного основания до делеций и инверсий. Главное нарушение гена, например большая делеция, приводит к развитию тяжёлой гемофилии; в то время как замена одного основания вызывает частичную потерю функции со среднетяжёлым или лёгким заболеванием. Поскольку ген фактора VIII располагается на Х-хромосоме, гемофилия А связана с полом. Следовательно, все дочери больного гемофилией — облигатные носители, а сестры имеют 50% шанс стать носителями. Если у носительницы рождается сын, он имеет 50% шанс заболеть гемофилией, а дочь — 50% вероятность быть носителем. Гемофилия — признак семейной «породы». Все члены семьи наделены этим дефектным геном фактора VIII; т.е., если один из них имеет тяжёлую гемофилию, все другие также поражены. Женщины-носители гемофилии могут иметь редуцированный уровень фактора VIII из-за случайной инактивации Х-хромосомы в процессе развития плода (лионизация). Это проявится лёгкими кровотечениями, поэтому у всех известных или подозреваемых носителей следует определять уровень фактора VIII.

Использование методов молекулярной генетики дало большие возможности определения носителей и антенатальную диагностику гемофилии. Если известно, что мутация фактора VIII вызывает гемофилию в семье, необходима антенатальная диагностика у женщин, которые имеют высокую вероятность носительства. Это осуществляют забором хорионических ворсинок на 11-й неделе гестации, определяют пол плода и фактор VIII.

Симптомы и признаки гемофилии А

Хотя гемофилия А представляет врождённое заболевание, маловероятно значительное кровотечение в первые 6 мес жизни, но могут возникать поверхностные кровоизлияния или гемартрозы. Эта задержка в проявлении заболевания обусловлена относительно малой активностью младенцев в первые месяцев жизни, и как только они начинают много двигаться, учащаются травмы, приводящие к кровотечениям. Нередко на повреждения у детей поначалу не обращают внимания как на несущественные.

Нормальный уровень фактора VIII — 50—150%, и его измеряют исследованием свёртывания.

Больные тяжёлой формой гемофилии страдают рецидивирующими гемартрозами крупных суставов. Они обычно начинаются спонтанно без очевидной травмы и чаще поражают суставы. Типичный больной с тяжёлой гемофилией имеет один или два кровотечения в неделю. Больной гемофилией узнает, что кровоизлияние началось, по необычному ощущению в суставе. Если на этой стадии лечение не предпринимать, кровотечение продолжается, приводя к жару в суставе, к его увеличению и очень сильным болям, постепенно стихая. Рецидивирующие кровоизлияния в суставы ведут к гипертрофии синовиальной оболочки, деструкции хряща и вторичному остеоартрозу. Возникающие ограничения движений резко снижают функцию суставов, затрудняя ходьбу.

Для гемофилии характерны также мышечные гематомы. Они возникают чаще в мышцах икры и поясницы, но могут поражать любые мышцы. Хотя они менее типичны, чем гемартрозы, без эффективного лечения даже единичный эпизод может оставить тяжёлые длительные повреждения. Большая гематома в поясничной мышце, например, может распространиться до бедренного нерва и сдавить его. Гематомы икры столь же серьёзны из-за жёсткости фасциального футляра, окружающего камбаловидную мышцу и икроножную мышцу. Кровоизлияния без лечения приводят к росту давления с возможной ишемией, некрозом, фиброзом и последующими контрактурой и укорочением ахиллова сухожилия.

Хотя кровоизлияния в суставы и мышцы наиболее частые локализации, кровотечение может произойти в любом месте. Оно особенно опасно, если затрагивает ограниченные анатомические пространства, где располагаются жизненно важные структуры, такие, как внутричерепная область, где кровоизлияние без очень быстрого лечения часто фатально.

У больных с умеренной гемофилией обычно возникают кровоизлияния только после небольших травм, а у больных со слабо выраженной формой заболевания — при более серьёзных травмах или операциях. В то время как тяжелую гемофилию диагностируют в первые 2 года жизни, больные с умеренной или лёгкой формой могут избегать диагноза вплоть до взрослой жизни.

Лечение гемофилии А

Появление антител анти-фактор VIII.
Передача вирусов:
вирус гепатита А — острое самостоятельное заболевание;
вирус гепатита В — 5—10% больных становятся носителями HBsAg;
вирус гепатита С — хроническое прогрессирующее заболевание печени; вирус гепатита D — возникает только у тех, у кого имеется HBsAg;
эритровирус — острое системное самостоятельное заболевание

Эпизоды кровотечения следует лечить рано. Обычно этого добиваются внутривенной инфузией концентрата фактора VIII. Это лиофизированный концентрат, и препарат остаётся стабильным при температуре 4 °С, его можно хранить в домашнем холодильнике. Это позволяет многим пациентам лечиться самостоятельно дома и улучшает лечение гемофилии.

В дополнение к лечению концентратом фактора VIII продолжающееся кровотечение ослабляют покоем места кровотечения либо постельным режимом, либо шиной. Когда кровотечение остановлено, больного необходимо активировать и использовать физиотерапию.

Осложнения лечения

Хотя концентраты фактора VIII позволяют многим пациентам с гемофилией вести почти нормальную жизнь, эта свобода дорого стоит. До 1985 г. вирусную инактивацию концентратов высокой температурой или химическими средствами не проводили, поэтому многие леченые больные были инфицированы ВИЧ и вирусами гепатитов. И, как результат, большинство взрослых больных с гемофилией инфицированы вирусом гепатита В и имеют развитый иммунитет, о чем свидетельствует образование анти-HBs. Небольшое число пациентов — хронические носители HbsAg и могут инфицировать половых партнёров, которым следует поэтому предлагать иммунизацию против гепатита В. Они подвержены риску инфицирования дельта-вирусом. Всем потенциальным реципиентам объединённых продуктов крови следует предлагать иммунизацию против гепатитов А и В, поскольку она обеспечивает профилактику гепатита А, В и D. Вирус гепатита С повсеместно передавался с концентратами до 1985 г., в результате фактически все реципиенты оказались инфицированными. Ясно, что многие из этих пациентов имели гепатит и с исходом в большинстве случаев в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Лечение их описано в томе «Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология».

До 1985 г. через концентраты больным с гемофилией передавали и ВИЧ; инфицированы были до 60% больных с тяжёлой гемофилией. Клинические последствия очень похожи на таковые у любого индивида, инфицированного ВИЧ, хотя клиническое течение у них, вероятно, более подобно клиническому течению у тех, кто получил инфекцию внутривенно, в отличие от тех, кто был инфицирован половым путём. У больных гемофилией редко наблюдают саркому Капоши.

Сейчас существует обеспокоенность возможностью передачи через препараты крови возбудителя болезни Крейтцфельда—Якоба. Продукты объединённой плазмы, включая концентрат фактора VIII, теперь производят из плазмы, собранной в странах с низкой заболеваемостью коровьим губчатым энцефалитом.

Другое серьёзное последствие инфузии фактора VIII — развитие антител анти-фактор VIII, которое возникает у 20—30% больных с тяжёлой гемофилией. Эти антитела быстро нейтрализуют лечебные инфузии, делая лечение относительно неэффективным. Инфузии активированных факторов свертывания, например VIIa или FEIBA (активированный концентрат факторов II, IX и X), могут остановить кровотечение.

У лиц с исходным уровнем фактора VIII 10% и более повысить его в 3—5 раз возможно десмопрессином; его лучше вводить внутривенно, но можно и интраназально. Этого часто достаточно для лечения средних кровотечений или для прикрытия малых операций, таких как удаление зуба.

Операции у больных гемофилией можно безопасно выполнять, если у пациента нет ингибитора фактора VIII, и он получает соответствующие дозы концентрата. Больному с тяжёлой гемофилией для простого удаления зуба достаточно одной инфузии фактора VIII, далее 10-дневный курс транексамовой кислоты (фибринолитический ингибитор) и антибиотиков. Большая операция, такая как ортопедическая, требует введения 2 раза в день и лечения в течение 14 сут или более.