Тромбоз крови: виды, что это такое, классификация, причины, лечение, симптомы, признаки

Что это такое?

Жидкое состояние крови у здорового человека обусловлено равновесием разнонаправленных биологических реакций, обусловливающих коагуляцию, и процессов, предупреждающих образование сгустка крови. Тромбозом же (от греч. thrombos — сгусток) называют образование кровяного сгустка в кровеносной системе живого организма. Тромбообразование — местная реакция организма в ответ на травматизацию тканей. В основе тромбообразования существенное значение имеют три фактора, которые впервые обозначил Рудольф Вирхов: нарушение поверхности сосудистой стенки, замедление кровотока, аномалии клеточного состава крови и/или компонентов плазмы. В различных клинических ситуациях удельный вес этих факторов варьирует. Тромбозы возникают в любом возрасте, однако с возрастом частота тромбозов и тромбоэмболий возрастает. В детском возрасте, к счастью, тромботические нарушения встречаются нечасто.

Тромбы могут быть локализованы в артериальной или венозной части системы кровообращения. Это весьма важно учитывать, поскольку при разных тромбофилических состояниях наблюдается преимущественная локализация тромботических процессов в артериальной и/или венозной части кровеносного русла. Любой тромб состоит из структурно измененных тромбоцитов и фибриновых волокон, в последних часто имеются эритроциты и лейкоциты. Однако особенности кровотока обусловливают то, что артериальные и венозные тромбы различаются между собой по содержанию фибрина и по количественному соотношению между клетками крови, имеющимися в составе тромбов.

К термину «тромбообразование» патогенетически весьма близко понятие «тромбоэмболия» (от греч. emballo — вталкивать). Этим термином называют блокирование кровеносного сосуда тромбом, перенесенным кровотоком из места его образования. Эмбол, исходящий из венозной части сосудистого русла, предсказуем, поскольку его конечным пунктом являются сосуды легочной артерии, однако эмбол из артериальной системы непредсказуем, т. к. он может обусловить блокирование кровотока различных органов.

Виды тромбозов крови

Артериальные тромбозы крови

Артериальный тромбоз — распространенная причина утраты трудоспособности и смерти в большинстве развитых стран. В артериальной части кровеносной системы наиболее часто тромбы образуются в коронарных сосудах, сосудах головного мозга, артериях брыжейки, бедренных артериях. Причинами тромбозов в артериальной части сосудистого русла наиболее часто бывают нарушение сердечного ритма и деструкция эндотелия артериальных сосудов на фоне атеросклероза.

Атеротромбозом принято называть образование тромба при разрушении атеромы. В генезе атеротромбоза весьма значимы воспалительные реакции, а также функциональное состояние тромбоцитов. При атеротромбозе кровоснабжение в бассейне тромбированного сосуда прекращается, вследствие чего формируется ишемия, что ведет к дисфункции, а в последующем и некрозу тканей пораженного органа. Клинические проявления атеротромбоза формируют локализация атеросклеротической бляшки, выраженность обтурации просвета артериального сосуда, а также размеры сгустка, образовавшегося при распаде бляшки.

Принято выделять факторы риска, предрасполагающие к развитию атеросклероза и атеротромбоза.

К таким факторам относятся следующие:

• артериальная гипертензия;
• наличие в анамнезе инфаркта миокарда или нарушений мозгового кровообращения;
• заболевание периферических артерий;
• сахарный диабет;
• дислипидемия;
• избыточная масса тела;
• низкая физическая активность;
• семейная предрасположенность;
• пожилой возраст;
• курение.

Поскольку в развитии большинства инфарктов миокарда и ишемических инсультов значимую роль играют атеросклероз и распад атеромы, различные варианты локализации атеротромбоза наиболее часто наблюдаются у пожилых людей. Наличие в анамнезе инфаркта или ишемического инсульта в возрасте до 40-45 лет зачастую не связано с развитием атеросклероза и может быть обусловлено тромбофилическим дефектом.

Венозные тромбозы крови

В венозной части сосудистого русла тромбы чаще локализуются в глубоких венах голени, бедренных, подвздошных и селезеночной венах. Флеботромбоз — широко распространенное и нередко угрожающее жизни патологическое состояние, поскольку в ряде клинических ситуаций осложняется эмболией легочной артерии. Наиболее подробная информация о распространенности таких заболеваний представлена в отчетах, исходящих из органов здравоохранения США. Наиболее тяжелое осложнение флеботромбоза — эмболия легочной артерии — является причиной 250 000 госпитализаций и 50 000 смертельных случаев в год. Тем не менее общая распространенность подобных тромботических заболеваний, по всей видимости, неизвестна, поскольку некоторые больные не обращаются за медицинской помощью, а случаи тромбоэмболии не всегда диагностируются.

Согласно постулатам патоморфологии, тромбирование венозной части сосудистого русла начинается с появления «белого» тромба, который затем трансформируется в так называемый красный тромб, богатый эритроцитами и фибрином. Для венозных тромбозов характерен дистальный или проксимальный рост внутри венозного сосуда.

При локализации тромбоза в венах нижних конечностей и таза нередко возникает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА принято рассматривать в качестве самостоятельной нозологической единицы, хотя с точки зрения патогенеза это патологическое состояние является осложнением флеботромбоза.

К важнейшим факторам, предрасполагающим к развитию флеботромбозов и ТЭЛА, относят следующие:

• хирургические вмешательства, часто ортопедические;
• длительная иммобилизация и гиподинамия вследствие травм, параличей, нарушений мозгового кровообращения и др.;
• II—III триместр беременности, а также роды;
• применение гормональных контрацептивов;
• онкологические заболевания;
• тромбозы у кровных родственников;
• варикозная болезнь нижних конечностей;
• наличие эпизодов тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе;
• избыточная масса тела;
• дегидратация;
• продолжительный авиаперелет (> 12 ч).

Нередко флеботромбозы и ТЭЛА развиваются после хирургических вмешательств.

Клинические проявления флеботромбоза зависят от локализации тромба, а также от выраженности обтурации просвета вены. Так, при илеофеморальном флеботромбозе развивается нарушение тока венозной крови на уровне бедренного и подвздошного сегментов. Частыми клиническими проявлениями этого варианта тромбирования бывают боль и отечность нижней конечности, изменение цвета пораженной конечности. Конечно же, при иной локализации тромбоза вен клиническая картина может быть другой.

Тромботические нарушения в венозных сосудах чаще развиваются при сочетании различных предрасполагающих факторов. Частым предрасполагающим фактором для развития флеботромбозов служит наличие протромбогенных нарушений системы гемостаза, а также нарушение нормального тока крови.

Тромбофилии

Вопросы тромбообразования в течение многих десятилетий привлекают внимание исследователей и врачей различных специальностей, поскольку тромботические нарушения являются причиной гибели миллионов людей ежегодно. Изучение наследственной предрасположенности к тромботическим нарушениям и успехи лабораторной диагностики немало способствовали расшифровке этиологии большого числа ранее неизвестных заболеваний и синдромов, характеризующихся высоким риском тромбообразования.

Тромбофилии — это группа заболеваний и синдромов, основным клиническим проявлением которых являются тромбоэмболии и тромбозы различной локализации. Этот термин предложил Olav Egeberg для обозначения клинической симптоматики врожденного дефицита антитромбина. В последнее время стали известны многие этиологические факторы первичных (генетических) и вторичных (симптоматических) гематогенных тромбофилий, однако частота и тромбогенность различных форм тромбофилических состояний оказались неодинаковы.

Ранее были представлены классификации, охватывающие основные причины рецидивов тромбозов и тромбоэмболий, однако для понимания их генеза автору представляется важным дать современную систематизацию тромбофилий, в которой выделены четыре основные группы.

Классификация тромбофилических состояний

Гематогенные тромбофилии

• Дисфункция системы физиологических антикоагулянтов: Дефицит антитромбина. Дефицит протеина С. Дефицит протеина S. Генетическая аномалия F5:Leiden (16916>А). Гиперпродукция протромбина (мутация F2:20210 G/A).
• Дефекты коагуляции: Гиперпродукция антигемофильного глобулина. Гиперпродукция коагуляционного фактора IX. Дефицит плазминогена.
• Дефекты фибринолиза: Дисплазминогенемии. Дефект Хагемана. Гиперпродукция PAI-I.
• Нарушение клеточного состава крови: Эритремия и другие эритроцитозы. Тромбоцитозы.
• Гемолиз: Болезнь Маркиафавы—Микели. Серповидно-клеточная анемия.
• Иммунные: Антифосфолипидный синдром. Тромбоцитопения, индуцируемая гепарином.

Ангиогенные тромбофилии

• Патология вен: Варикозное расширение вен нижних конечностей и вен таза. Дисфункция глубоких вен голени после травм нижних конечностей. Воспалительные процессы в тазовых органах с вовлечением в патологический процесс венозных сосудов.
• Патология артерий: Искусственные протезы артериальных сосудов. Системный атеросклероз. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Болезнь Такаясу.

Кардиогенные (кардиоэмболические) тромбофилии

• Нарушение ритма: Мерцательная аритмия и другие нарушения ритма сердца.
• Патология сердечно-сосудистой системы без нарушения сердечного ритма. Внутрисердечные тромбозы, в т. ч. тромбоз с локализацией в ушке левого предсердия без нарушений ритма сердца. Бактериальный эндокардит. Механические клапаны сердца. Небактериальные тромботические наложения на эндокарде, в т. ч. инфаркт миокард; с наличием пристеночных тромботических масс.

Ятрогенные тромбофил

• При лечении онкологических заболеваний: Применение 1-аспарагиназы. Применение тамоксифена.
• При лечении геморрагий: Повторное применение концентратов протромбинового комплекса. Повторное использование концентратов коагуляцион ного фактора XI.

Некоторые заболевания, перечисленные в данной классистаз. Например, дефект Хагемана нарушает свертывание крови и фибринолиз, однако в представленной классификации этот дефект отнесен лишь к аномалиям фибринолиза, поскольку дисфункция коагуляции не имеет существенного клинического значения, а склонность к рецидивам тромбозов обусловливает нарушение фибринолиза.

Основные клинические проявления гематогенных тромбофилических состояний следующие:

• эпизод флеботромбоза в возрасте до 45 лет и артериальный тромбоз в возрасте до 40 лет;
• повторы тромботических нарушений с локализацией в разных участках сосудистого русла, в т. ч. рецидивы флеботромбозов, ТЭЛА, инфарктов органов, ишемических инсультов;
• тромбоз синусов твердой мозговой оболочки;
• ТЭЛА;
• наличие редких локализаций тромбоза (висцеральных, церебральных вен и др.);
• кожные некрозы на фоне применения непрямых антикоагулянтов;
• тромбозы и тромбоэмболии у кровных родственников;
• молниеносная пурпура новорожденных.

Отдельно следует выделить заболевания и патологические состояния, в генезе которых зачастую имеется повышенный риск тромбозов:

• онкологические заболевания;
• гипергомоцистеинемия;
• нарушения мозгового кровообращения;
• болезнь Бехчета;
• неспецифический язвенный колит;
• переломы костей нижних конечностей;
• хирургические вмешательства;
• обезвоживание;
• нефротический синдром;
• прием гормональных контрацептивов;
• септические состояния;
• ожирение.

Тромбозы и тромбоэмболии нередко встречаются в клинической практике, поэтому представленная систематизация тромбофилических состояний позволит врачам разных специальностей уточнить генез тромботических нарушений и своевременно сформировать программу антитромботической профилактики.

Как узнать о предрасположенности к тромбозу?

Хорошо, если человек знает о склонности к образованию тромбов. Если проблема заметна, легче избежать осложнений. Когда у пациента видны расширенные вены или есть какая-то иная выраженная симптоматика, есть шанс предотвратить тромбоз.

Какие нужны обследования для установления склонности к тромбозу

Но самое страшное то, что легочная эмболия может поразить человека неожиданно. Это особенно актуально для молодых людей. Они и не знают, что у них есть какие-то проблемы! В связи с этим возникает вопрос: какие именно нужны обследования для установления склонности к тромбозу?

Сейчас в распоряжении врачей есть лабораторные тесты, которые помогают выявить врожденные или приобретенные тромбофилические состояния. Существуют биохимические маркеры тромбообразования. Конечно, всем подряд проводить это обследование не следует. Нужно учитывать конкретную ситуацию. Тромбофилия — это состояние крови, предрасполагающее к образованию тромбов. В настоящее время в больших городах (Москве, Санкт-Петербурге) появились лаборатории, где можно пройти соответствующую диагностику, особые исследования на тромбофилию.

Коагулограмма — исследование, которое позволяет проанализировать свертываемость крови. К сожалению, в обычном формате коагулограмма не дает прямого, точного ответа на вопрос, есть ли у пациента тромбоз, угрожает ли он ему реально. Коагулограмма имеет значение, когда врач подбирает необходимый режим коагулянт-ной терапии. Назначают ее чаще всего именно в этом случае.

Врач может назначить такой тест пациенту после того, как задаст ему определенные вопросы об образе жизни, о том, что его беспокоит, есть ли боли в ногах, отеки, одышка, не было ли в семье случаев тромбоза. Тогда, исходя из результатов опроса, можно отправить больного на дополнительное обследование.

Влияние образа жизни на развитие тромбоза

Образ жизни влияет на развитие любого заболевания, в том числе — тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Зная этот механизм, можно попытаться как-то предотвратить развитие и возникновение недуга.

Безусловно, бывают ситуации, когда болезнь врожденная, генетически предопределенная. С этим ничего не поделаешь: нужно просто лечиться, когда симптомы обнаружились. Врожденную склонность к тромбозу исключить невозможно, но в последние годы люди все больше узнают об этом заболевании. Это позволяет вовремя обратиться к врачу или устранить ситуации повышенного риска.

Несомненно, образ жизни влияет на склонность к тромбообразованию. Не так давно по телевидению прошел сюжет: молодой человек просидел двое суток за компьютером и... погиб от тромбоэмболии легочной артерии. Вероятнее всего, у него уже было врожденное тромбофилическое состояние. Но он сам спровоцировал тромбоз вот этим своим поведением: часто и подолгу неподвижно сидел в напряжении. Нет ничего хуже, чем статическая нагрузка — сидение часами.

Если приходится вести сидячий образ жизни по роду деятельности, все равно старайтесь делать перерывы (например, учитель в школе, когда закончился академический час, может встать и энергично пройтись в течение 10—15 минут). Очень полезно в таких ситуациях пользоваться компрессионным трикотажем. Это уменьшает степень наполнения кровью сосудов ног и тем самым предотвращает тромбоз. Избыточное питание и лишний вес тоже влияют. Ожирение — один из факторов риска венозного тромбоза. Курение и злоупотреблене спиртными напитками тоже повышают вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений.

Движение — лучшее средство от развития венозных тромбоэмболических осложнений. Но очень интересный вопрос — что делать людям так называемых «стоячих» и «ходячих» профессий? Движение служит профилактике заболеваний, связанных с венами ног, но как быть тем, кто подвергается слишком большой нагрузке? Например, солдат в карауле, на плацу или на параде. Очень большая нагрузка на ноги у грузчиков. Еще один представитель «стоячей» профессии — продавец. Такая повышенная физическая нагрузка тоже может негативно повлиять на состояние вен. Она тоже может вызвать появление хронической венозной недостаточности и отеков ног. Возможно и развитие венозного тромбоза.

Прообразом современных компрессионных изделий можно считать обувь, которую носили еще римские легионеры. Отправляясь в поход, они надевали специальную высокую обувь, которая стягивала икроножные мышцы. Там для этого были специальные ремешки.

Обувь со стягивающими ремешками, использовавшаяся еще во времена Римской империи, стала прообразом современных компрессионных профилактических и лечебных изделий.

Кстати, к группе риска тромбоза можно отнести и хирургов, которые порой стоят во время операции по 6—8 часов. Это колоссальное напряжение. Врачи тоже друг другу рекомендуют надевать специальные компрессионные гольфы. Это профилактическое средство, которое следует использовать и представителям других специальностей, которые по роду деятельности вынуждены много времени проводить стоя.

Гольфы создают эффект дополнительной компрессии. Но вот интересный момент: в рекомендациях для тех, кто собирается в авиапутешествие, написано: «Пожалуйста, не надевайте обтягивающую одежду и жмущую обувь!» Кажется, это противоречие, но на самом деле его здесь нет. Обтягивающая одежда может сдавливать сосуды в подколенной области и в паху, и это действительно затрудняет кровоток. Но если гольфы правильно подобраны по размеру и степени компрессии, то это, наоборот, улучшает венозный отток.

Виды профилактического трикотажа

Сейчас выпускается профилактический трикотаж. Эти изделия предназначены для людей со здоровыми венами. Конкретную степень компрессии (I, II, III или IV) рекомендует врач. Он же подскажет, какой выбрать вид изделия (гольфы, чулки, высокие чулки до паха или даже колготы). Если выбрана подходящая модель, кровоток улучшается, и это в определенной степени предотвращает развитие и прогрессирование хронической венозной недостаточности и венозного тромбоза.

Вряд ли стоит всем поголовно посещать флеболога. Однако, если вы ощущаете какой-то дискомфорт, причиной которого потенциально могут быть сосудистые проблемы, необходимо сходить к врачу хотя бы один раз и в дальнейшем четко соблюдать его рекомендации.

Питание и спорт при проблемах с венами

Как вести себя в обычной жизни, если уже есть заболевание вен или присутствуют какие-то располагающие к нему факторы? Безусловно, в такой ситуации очень важно правильно питаться. С помощью грамотно составленного рациона можно если не предотвратить развитие тромбоза полностью, то уж точно его притормозить.

Желательно избегать концентрированных жиров. Вместо животных жиров лучше использовать растительные. Полностью исключить сливочное масло, маргарин и подобные продукты вряд ли удастся, да это и не нужно. Но вот существенно ограничить их потребление не помешает. Больше употребляйте в пищу подсолнечное и другие растительные масла.

Питание должно быть разнообразным. Нужно питаться так, чтобы хорошо работал кишечник. Хронические запоры могут сказаться на состоянии венозной системы.

При тромбозе в острой фазе больной чаще всего находится в больнице или лечится дома серьезными препаратами-антикоагулянтами со множеством побочных эффектов. В острой ситуации заниматься спортом не удастся.

Но если критическая стадия прошла и острого тромбоза уже нет, то заниматься спортом не только можно, но и нужно. Не старайтесь стать рекордсменом в какой-то области. Желательно избегать травмоопасных видов спорта — таких, где есть непосредственный контакт (сюда относятся даже футбол, хоккей и другие командные виды спорта, не говоря уж о борьбе). Такое ограничение связано с тем, что любая травма может спровоцировать рецидив хронического заболевания вен. Оптимальные нагрузки — это велосипед и лыжи.

Как жить, как путешествовать и отдыхать, чтобы избежать осложнений

Многие пациенты, прошедшие через острую фазу заболевания, начинают себя «беречь», опасаются отрыва тромба. Но тут важно понять: когда врач разрешает двигаться, отрыв уже не угрожает. Оторваться может только свежий тромб.

При авиаперелетах отрыв тромба часто происходит в момент посадки самолета, то есть при повышенной нагрузке, связанной с изменением давления. В домашних и больничных условиях отрыв тромба нередко происходит в туалете. Когда человек тужится, изменяется давление в нижней полой вене, и вот в этот момент может случиться беда.

Соответственно виды спорта, которые могут аналогичным образом повлиять на состояние венозной системы, для лиц с риском развития или рецидива тромбоза также исключаются. Тяжелые нагрузки противопоказаны.

Загорать на солнце и в солярии тоже не рекомендуется. Во всяком случае, нужно избегать крайностей. Если приехали отдыхать на море — то старайтесь находиться в тени. Посещение солярия лучше вообще исключить.

Врачам хорошо известен механизм влияния солнечных лучей на венозную систему и процесс развития тромбоза. Воздействие солнца вызывает точно такое же состояние, как и дегидратация (обезвоживание). Прямая инсоляция, кроме того, может в определенной степени сказываться на гормональном ритме.

А вот массаж делать можно. При хронических заболеваниях вен или просто варикозной болезни делать его даже полезно. Но речь идет о стадии ремиссии. В острой фазе массаж однозначно противопоказан. Только когда острая стадия прошла, можно начинать делать массаж. Очень эффективен метод переменной пневмокомпрессии, когда сдавливаются ноги и улучшается отток крови в конечностях. Массаж нужно делать по ходу тока крови.

Во время массажа движения должны быть направлены снизу вверх, чтобы улучшить отток крови из нижних конечностей.