Железодефицитная анемия: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Что такое железодефицитная анемия

Это состояние возникает, если железо теряется или физиологические потребности превышают всасывание железа.

Поздний хлороз (chlorosis tarda). Поздний хлороз наблюдается преимущественно у женщин 25—45 лет, характеризуется в основном гипохромной анемией, не являющейся следствием кровопотерь или иной внешней причины; отсюда также названия болезни: простая, идиопатическая, эссенциальная гипохромная анемия. Из отечественных клиницистов более подробно изучен М. П. Кончаловским.

Частота. Наблюдается у 10-30 % населения, значительно чаще у женщин, чем у мужчин.

Кровопотеря

Часто у мужчин и женщин в менопаузе кровопотери происходят через ЖКТ — опухоли желудка или толстой кишки, гастриты, пептическая язва, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулит, полипы и ангиодис-плазии. Во всём мире инвазии кривоголовками и шистосомоз — наиболее частая причина потери крови через толстую кишку. Кровопотерю через ЖКТ провоцирует длительный приём аспирина* и НПВС, которые вызывают эрозии в ЖКТ и нарушают функцию тромбоцитов. В развитых странах у трети женщин в этом возрасте запасы железа снижены, но только у 3% демонстрируется железодефицитный гемопоэз. Редко длительное хроническое кровохарканье или гематурия может быть причиной недостатка железа.

Нарушение всасывания

Оценка питания необходима у всех больных для определения поступления железа. Освобождению железа из пищи и поддержанию его в растворимом состоянии способствует соляная кислота в желудке. Гипохлоргидрия в пожилом возрасте или приём лекарств, таких, как блокаторы протонного насоса, способствуют замедлению всасывания железа. Железо активно всасывается в верхних отделах тонкой кишки и поэтому может снижаться при целиакии. Любого пациента с признаками нарушения всасывания железа или рецидивом дефицита при отсутствии других объяснений, молодых мужчин с нормальным питанием или женщин с нормальными менструациями и питанием с дефицитом железа следует обследовать для диагностики целиакии.

Физиологические потребности

В период беременности часть железа уходит к плоду и в плаценту и увеличивается масса эритроцитов, кроме того, женщина теряет кровь во время родов. Нет единого мнения о рутинном использовании поддержки железом в период беременности, но если женщина с плохим питанием в анамнезе или предшествующими беременности менструальными потерями и побочными эффектами, такая практика оправдана.

Причины железодефицитных анемий

В этиологии и патогенезе главное значение имеет, повидимому, нарушение всасывания пищевого железа ввиду пониженной функции желудка; таким образом, уже физиологические затраты железа во время беременности, с менструальными и послеродовыми кровотечениями вызывают анемию, особенно при недостатке железа в пище. Болезнь тянется много лет. С наступлением климакса анемия сглаживается. Редкие случаи перехода хлороза в злокачественную анемию можно объяснить нарастающим понижением деятельности желудка. Несомненно, как и при девичьем хлорозе, имеет существенное значение нарушение регуляции усвоения железа и кроветворения. Мужчины хлорозом почти не болеют.

Запасы железа состоят из железа, связанного с гемоглобином, депонированного железо (ферритин, гемосидерин) и железа,выполняющего различные функции (миоглобин, железосодержащие ферменты). В двенадцатиперстной кишке всасывается 3-15 % железа, поступающего с пищей, причем в условиях дефицита железа этот показатель повышается до 25 %. Следовательно, с пищей человек должен получать хотя бы 10-20 мг/сут железа.

Всасывание железа. Железо достаточно эффективно всасывается с помощью переносчика гема НСР1, который обеспечивает транспорт гемового Fe²⁺, содержащегося в мясе и рыбе. Железо, освобожденное от тема, либо поступает в кровь, либо запасается в клетках слизистой оболочки в виде ферритина (Fe³⁺). При слущивании клеток слизистой оболочки это железо вновь оказывается в просвете кишки. Негемовое железо может всосаться только в форме Fe²⁺ с помощью белка-переносчика DCT1, осуществляющего ко-транспорт Fe²⁺-H⁺. Крайне важно для всасывания этого железа низкое значение рН химуса, т. к. оно способствует!) увеличению градиента Н⁺, обеспечивающего поступление Fe²⁺ в клетки с помощью DCT1, и 2) высвобождению железа из компонентов пищи. Негемовое железо пищи Fe³⁺ должно восстанавливаться ферриредуктазой в присутствии аскорбата в Fe²⁺ на поверхности клеток слизистой оболочки, обращенной в просвет кишечника. Для поступления железа в кровь Fe²⁺ должно окислиться до Fe³⁺ медьсодержащим белком с ферроксидазными свойствами гефестином или церулоплазмином (при поступлении железа в кровь из макрофагов). Выход Fe²⁺ из клеток обеспечивается переносчиком железа ферропортином, встроенным в мембрану эпителиальных клеток двенадцатиперстной кишки, гепатоцитов и макрофагов. Ферропортин интернализуется (путем эндоцитоза убирается внутрь клетки). Этот процесс подавляется гормоном белковой природы гепцидином, образующимся в печени. В крови Fe³⁺ взаимодействует с апоферритином (в соотношении 2:1) с образованием трансферрина, который обеспечивает перенос железа в плазме и доставляет Fe³⁺ к рецепторам трансферрина на эритробластах, гепатоцитах и клетках некоторых других тканей (например, плаценты). После высвобождения Fe³⁺ апотрансферрин вновь становится свободным и может опять связывать Fe из клеток кишечника и макрофагов.

Запасы железа состоят из ферритина (быстро доступного Fe) и гемосидерина. Для утилизации железа Hb-Fe и гем-Fe, выделяющиеся из неправильно сформированных эритробластов (неэффективный эритропоэз) и гемолизированных эритроцитов, связываются соответственно с гаптоглобином и гемопексином и захватываются макрофагами в костном мозге или в печени и селезенке посредством эндоцитоза. Таким образом повторно используется 97 % Fe. Трансферрин, проходящий через почечный фильтр, возвращается в кровоток путем реабсорбции в почечных канальцах.

При дефиците железа всасывание Fe в кишечнике увеличивается вследствие замедления трансляции ферритина (это возникает из-за связывания железорегулирующего белка IRP1 с мРНК ферритина) и уменьшения образования гепцидина. При клинически явном дефиците железа (Fe сыворотки < 0,4 мг/л; снижение ферритина) синтез гемоглобина подавляется и развивается гипохромная микроцитарная анемия, характеризующаяся МСН < 26 пг, MCV < 70 фл, НЬ < 110 г/л.

Эта анемия может быть обусловлена следующими причинами:

• кровопотеря (из ЖКТ,обильное менструальное кровотечение) бывает самой частой причиной дефицита железа у взрослых;
• нарушение утилизации железа. Эта форма анемии (2-е место по частоте) развивается при хронических инфекционных заболеваниях, при которых провоспалительные цитокины стимулируют синтез гепцидина, который подавляет образование ферропортина, поэтому железо накапливается в макрофагах;
• недостаточное поступление железа (недостаточное питание);
• нарушение всасывания железа в результате ахлоргидрии (при атрофическом гастрите, после гастрэктомии) и мальабсорбции при заболеваниях верхних отделов тонкой кишки или при наличии в пище компонентов, связывающих железо и препятствующих его всасыванию (фитаты в составе злаков и овощей, таниновая кислота в чае, оксалаты и др.); повышение потребности в железе;
• дефекты апотрансферрина (встречаются редко). Если развивается перегрузка железа, происходит повреждение клеток печени, поджелудочной железы и миокарда.

Симптомы и признаки железодефицитных анемий

При взгляде на больных поражает меловая, алебастровая бледность кожи без желтушного оттенка, свойственного гемолитическим анемиям (название болезни «хлороз» происходит от греческого слова chloros, что значит зеленый); общее питание страдает мало.

Жалобы больных, обычные для анемии: быстрая утомляемость, слабость, одышка, головокружения, нарушения менструальной функции, склонность к меноррагиям. Врач должен настойчиво расспрашивать больных также и о-мелких, но характерных  симптомах: о жгучих болях в языке от острой пищи, капризах вкуса, влечении к несъедобной пищи (pica chlorotica)— больные  охотно едят мел, зубной порошок, известку, графит, глину; им нравится запах керосина, плесени и т. д.

У больных находит трофические изменения на языке, характерные для болезней недостаточности питания, в виде афтозных пузырьков, красной атрофии, участков десквамации. Аналогичные атрофически-воспалительные изменения в пищеводе ведут к дисфагии (синдром Племмер-Винсона при хлорозе). В желудочном соке часто отсутствует свободная соляная кислота или оонаруживается полная гистамино-устойчивая ахилия. Характерны трофические изменения ногтей, приобретающих вместо нормально выпуклой формы плоскую или даже вогнутую.

При аускультации находят шум волчка на яремной вене, малокровный систолический шум на сердце. Кровообращение не нарушено, кровоток ускорен.

При анализе крови обнаруживают резкое падение гемоглобина, несоразмерно числу эритроцитов, например, находят 40% гемоглобина при 4 000 000 (80% нормы) эритроцитов, т. е. относительное содержание гемоглобина в одном эритроците, его гемоглобинная ценность, или цветной показатель, составляет 0,5 (половину нормы). Эритроциты на мазке выглядят бледными, но окрашенными в центре (в виде колец—песаровидные эритроциты); диаметр эритроцитов чаще уменьшен, число ретикулоцитов почти но повышено, нормобластов не находят, число лейкоцитов нормально или слегка понижено, число тромбоцитов повышено. В плазме мало билирубина (в отличие от злокачественного малокровия) и железа (негемоглобинного).

Со стороны нервной системы—парестезии; более значительные изменения встречаются редко.

Диагностика железодефицитной анемии

Подтверждение дефицита железа

Ферритин плазмы — мера депо железа и единственно лучший тест подтверждения дефицита железа. Это очень специфичный тест; уровень его ниже нормы — дефицит железа, гипотиреоз или дефицит витамина С. Уровень его повышается при заболевании печени и в острой фазе реакции. Железо плазмы и общая железосвязывающая способность сыворотки демонстрируют доступность железа, и на них могут влиять многие факторы, помимо железа в депо. Железо в плазме подчиняется дневным колебаниям, меняясь также в разные дни, и становится очень низким в острую фазу воспаления, но возрастает при заболевании печени и гемолизе. Уровни трансферрина снижаются при нарушении питания, заболевании, в острую фазу воспаления и при нефротическом синдроме, но повышаются при беременности или приёме контрацептивных средств. Насыщение трансферрина менее 16% — признак дефицита железа, но этот показатель менее специфичен, чем ферритин.

Все пролиферирующие клетки экспрессируют трансферриновые рецепторы для захвата железа; небольшое количество этих рецепторов поступают в кровь и находятся там в свободной растворённой форме. При обеднённом запасе железа клетки повышают экспрессию рецепторов к трансферрину; следовательно, возрастает и количество растворённых в плазме рецепторов. Это можно теперь измерить иммунологической оценкой и использовать для определения истощения депо железа на фоне острой фазы воспаления или заболевания печени, когда увеличенный их уровень указывает на дефицит железа.

Исследование причины

Исследование причины зависит от возраста и пола больного, анамнеза и клинических проявлений. У мужчин старше 40 лет и женщин в менопаузе при нормальном питании необходимо обследовать верхние и нижние отделы ЖКТ эндоскопически или рентгенологически с барием. Показатели подозреваемой целиакии — антитела к глиадину и эндомизию в сыворотке крови и биопсия двенадцатиперстной кишки, В тропических странах следует исследовать стул и мочу на паразитов.

Диагноз хлороза прост, если полнить об этом заболевании и обращать внимание на характерные мелкие признаки; конечно, следует исключить другие, более обычные причины малокровия: рак желудка, кровотечения маточные, геморроидальные, при глистных инвазиях (анкилостомидозы) и иные. Впрочем, при многих из только что названных болезней имеет место и нарушение усвоения железа, так как нередко имеющиеся атрофический гастрит, ахилия ухудшают всасывание железа и т. д. Меноррагии могут быть и симптомом хлороза В результате эндокринных или трофических нарушений матки.

Прогноз

Хлороз—в общем не тяжелая, по длительней болезнь, значительно снижающая работоспособность и к тому же поражающая лиц трудового возраста. Прогноз значительно улучшается при настойчиво проводимом систематическом лечении железом. Очень редко хлороз бывает прямой причиной смерти больных.

Другие формы железодефицитных анемий

Девичий хлороз, бледная немочь (chlorosis juvenilis)—наиболее типичная форма хлороза в описании классических авторов, однако практически исчезнувшая во всех странах за последние 40 лет. Болезнь наблюдалась у девушек-подростков с различными нарушениями менструальной функции (дисменоррея, аменоррея), и потому ее ставили в связь с нарушением, эндокринной регуляции, хотя, повидимому, имели значение и общие негигиенические условия жизни—недостаток свежего воздуха, дефекты питания, запоры. С. П. Боткин подчеркивал этиологическое значение нервных потрясений, а Г. А. Захарьин—также и эндокринных нарушений (в половой сфере).

Характерные признаки: резко бледное, меловое с зеленоватым оттенком, одутловатое лицо (facies chlorotica), шум волчка, психоневротические черты (депрессия, раздражительность), осложнения тромбозом вен.

Повидимому, хлороз нередко смешивали с туберкулезной интоксикацией, язвой желудка (для девичьего хлороза признавалось характерным повышение кислотности желудочного сока) и другими болезнями. С возрастом, приблизительно к 25 годам, анемия обычно проходила, но при беременности могли наступать рецидивы.

Хлороз беременных. Анемия беременных в хлоранемической форме — это анемия того же типа, впервые клинически выявлявшаяся при беременности и рецидивирующая при повторных беременностях, иногда достигающая резкого развития и в значительной степени уступающая лечению железом. Надо помнить, что при рождении плод имеет уже значительный запас железа и еще месяцами живет за его счет, почему беременность и вызывает часто обеднение материнского организма железом. Женское молоко содержит мало железа.

Агастрическая хлоранемия, в редких случаях развивающаяся спустя ряд лет после резекции желудка, также ярко выявляет роль желудочного пищеварения в развитии хлороза. Эта форма близка злокачественному малокровию гастрэктомированных больных, в которую и может переходить. Типичен длительный скрытый период развития болезни. Обеднение гемоглобином может достигать резких степеней.

Анемия на почве хронических кровопотерь (anaemia posthaemorrhagica chronica)—чрезвычайно частая группа заболеваний, имеющая большое практическое значение; нередко смыкается в своем прогрессирующем течении с анемией от истощения костного мозга, но обычно даже через много лет уступает правильно проводимой заместительной терапии препаратами железа.

Этиология не менее разнообразна, чем при остром малокровии. Интернисту особенно часто приходится иметь дело с длительной потерей крови при геморроидальных узлах, при маточном кровотечении, при полипозе или раке желудка, анкилостомидозах, стронгилоидозе, при геморрагическом диатезе и т. д. У больных с язвенным кровотечением анемия в силу высокой секреторной функции желудка обычно быстро компенсируется, как нередко и у легочных, в частности, туберкулезных больных, где имеет значение раздражение кроветворения вследствие легочной аноксемии. Конечно, в случаях тяжелых легочных заболеваний, как, например, при гангрене легкого со значительной общей интоксикацией, потеря крови с мокротой сопровождается быстрым развитием анемии.

Клиническая картина. Жалобы на общую слабость, шум в ушах, нередко диспептические явления, а также другие, общие для анемий: одышку, сердцебиение. Больные бледны, иногда одутловаты; на луковице яремной вены выслушивается венный шум, анемические шумы на сердце. Кровообращение длительно не страдает (если нет сопутствующей эмфиземы, коронаросклероза и т. д.), в частности, кровоток ускорен, венозное давление скорое снижено. Однако может наступить и дистрофия миокарда, экспериментально вызываемая у собак путем повторных длительных кровопусканий. В выраженных случаях находят диффузное расширенно и гипертрофию сердца, систолический шум на всех отверстиях, а в виде исключения и диастолический шум на аорте, акцент на втором тоне легочной артерии, удлинение интервала Р—В (от длительной аноксемии), анатомически—жировое сердце. Такое «сог anaemicum», в частности, наблюдается при тяжелых анкилостомидозах.

Исследование крови дает низкий цветной показатель, как при хлорозе; на мазке бросаются в глаза плохо—только по краям—окрашенные песаровидные эритроциты.

Прогноз зависит в значительной степени от настойчивости врача в проведении основного, в соответствующих случаях хирургического и заместительного лечения, рассматриваемого далее.

Лечение железодефицитных анемий

Если у больного нет стенокардии, сердечной недостаточности или проявлений церебральной гипоксии, трансфузии не нужны, достаточно дополнения перорального железа. Сульфата железа по 200 мг каждые 8 ч более, чем достаточно. Некоторые больные не переносят сульфат железа из-за диспепсии и изменений частоты стула. В таких случаях уменьшают дозу или переводят на глюконат железа по 300 мг через 12 ч. Препараты с задержанным освобождением бесполезны, так как они освобождают связанное железо в верхних отделах кишечника, где оно не может всосаться.

Гемоглобин должен повышаться на 10 г/л каждые 7—10 сут, и ретикулоцитарный ответ будет очевиден к концу 1-й нед. Недостаточно адекватный ответ может быть из-за несоблюдения рекомендаций, продолжающейся кровопотери, нарушенного всасывания или ошибки в диагнозе. Некоторым пациентам с нарушением всасывания или хроническим заболеванием кишечника необходимо парентеральное железо вводить глубоко внутримышечными инъекциями сорбитола железа. Это приводит к гематологическому ответу и быстро восстанавливает запасы железа. Больного следует предупредить, что в месте введения кожа может приобрести коричневатый оттенок (как при татуировке).

Необходима полноценная диета, богатая мясными продуктами; ограничивают употребление молока, так как кальций молочных продуктов тормозит всасывание железа. В основе лечения железодефицитной анемии — заместительная терапия препаратами железа для применения внутрь (сульфат, лактат, карбонат железа и др.) между приемами пищи. Ферротерапию сочетают с аскорбиновой кислотой, которая усиливает абсорбцию в 2-3 раза. Целесообразно применение витамина Е.

Большое значение имеет общий гигиенический режим, свежий воздух, солнечный свет, особенно в период роста организма, и полноценное питание с достаточным подвозом хорошо усваиваемого и легко переносимого железа—пищевого и лекарственного. Железо издавна считалось ценным средством против хлороза. Как показал Толмачев, потеря гемоглобина после кровопусканий восстанавливается значительно быстрее при мясном, чем при растительном, питании. В последние годы на основании тщательных исследований на собаках с анемией, вызванной повторными дозированными кровоизвлечениями, была точно изучена противоанемическая ценность пищевых продуктов и различных препаратов железа.

Успешное лечение железом приводит к резкому увеличению числа ротикулоцитов через неделю после начала лечения (ретикулоцитарный криз), что позволяет предсказывать значительное нарастание в ближайшие недели содержания эритроцитов и гемоглобина. Этот подскок числа ротикулоцитов имеет значение не только терапевтической, но и диагностической пробы, так как только железодефицитные анемии так специфически реагируют усилением костномозгового кроветворения на дачу именно железа. В тяжелых случаях для быстрейшего устранения аноксемии может быть показано переливание крови (в средних количествах, по 300 —400 мл) или эритроцитарной массы (100—150 мл); при недостаточности сердца (расширение сердца,  застойная печень, повышение венозного давления, замедление кровотока, тахикардия) переливание крови противопоказано или может производиться только капельным путем или же в количестве до 150—200 мл после предварительного устранения «отека крови» меркузалом. Печеночная терапия при железодефицитных анемиях имеет, несомненно, второстепенное значение, хотя препараты цельной печени, конечно, полезны благодаря содержанию в них белков,, железа и т. д. (а по некоторым данным, и благодаря специальному фактору, улучшающему кроветворение именно при железодефицитных анемиях).

При некоторых несомненно вторичных хлоранемиях, как, например, при очень тяжелой глистной инвазии (анкилостомидозах) с количеством гемоглобина около 10—20 % следует начинать лечение железом и переливанием крови, а когда общее состояние значительно улучшится, проводить причинное лечение (дегельминтизацию четыреххлористым углеродом, тимолом и т. д.).

После того как в точение первых 1—2 месяцев лечения состав крови восстановится до нормальных или близких к норме цифр, необходимо продолжать лечение железом длительно, годами, с небольшими перерывами под контролем содержания гемоглобина, особенно при неполноценной функции желудка или неполноценном питании. Только таким путем сохраняется полная трудоспособность больного и предотвращаются возможные осложнения и  все  прогрессирующие  повреждения  органов.

Суточная потребность здорового взрослого человека в железе составляет 0,05 (50 мг), общее же количество железа в организме взрослого — около 3,0. Железо нужно не только для кроветворения, оно необходимо и для деятельности ферментов.

При железодефицитных анемиях, когда запасы железа в организме уменьшены, а всасывание его нарушено, первое время требуются значительно большие количества железа—до 0,5—1,0 и более в сутки, в дальнейшем же для поддержания кроветворения достаточно, меньших доз — около 0,1 в сутки. Различные препараты железа, особенно закисного (двувалентного), применяемые в достаточно большой суточной дозе, оказываются эффективными, однако различаются по переносимости.

В последнее время часто применяют Ferrum hydrogenio reductum 3—4 раза в день по 0,5 или даже по 1,0, запивая раствором соляной кислоты. Такие большие дозы железа имеют, повидимому, преимущество перед средними дозами, хотя больные не всегда их хорошо переносят (появляются поносы и другие диспептические явления).

Ferrum lacticum, Ferrum carbonicum в той же дозе, Pilulae Blaudii (до 10—20 пилюль в день), T-ra Ferri pomati (в больших дозах, до 30—45 мл в день!) тоже оказывают хорошее действие. Соляная кислота, назначаемая одновременно с препаратами железа, улучшает его усвоение. Добавление к железу малых доз меди (так же как, повидимому, и кобальта) еще более усиливает кроветворение. Из пищевых продуктов сравнительно много железа содержит мясо, зеленые овощи.