Бактериальный вагиноз: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки, диагностика

Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз (БВ) — это относительно безобидное состояние, которое тем не менее служит наиболее распространенной причиной влагалищных выделений у женщин репродуктивного возраста. Бактериальный вагиноз возникает, когда нормальные представители микрофлоры влагалища, Lactobacillus spp., замещаются различными анаэробными бактериями. Фактически БВ — это группа вагинальных инфекций. Возбудителями БВ часто становятся многочисленные недавно выявленные виды бактерий, в том числе три вида клостридий, которые высокоспецифичны для БВ.

«Инфекционный процесс» при БВ поверхностный. Воспалительной реакции нет, и количество лейкоцитов в отделяемом из влагалища не увеличено. Именно поэтому используется термин «вагиноз», а не «вагинит». При БВ часто выявляется микроорганизм Gardnerella vaginalis, поэтому раньше БВ называли «гарднереллезом». Однако Gardnerella vaginalis присутствует не во всех случаях БВ и обнаруживается у 16-42% женщин, не имеющих симптомов вагинита.

Бактериальный вагиноз обычно развивается у молодых, сексуально активных женщин.

Высокая распространенность (15—20%) бактериального вагиноза у беременных позволяет предположить высокий риск этого заболевания у значительного числа здоровых женщин.

Проведенные недавно рандомизированные исследования по лечению бактериального вагиноза эритромицином и метронидазолом, назначаемыми внутрь, показали значительное уменьшение частоты преждевременных родов, но лишь у женщин, у которых они наблюдались ранее.

Причины бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз сопровождается уменьшением количества лактобацилл (палочки Додерлейна), продуцирующих пероксид водорода.

Бурный рост анаэробных бактерий, населяющих влагалище, сопровождается повышенной продукцией карбоксилаз (протеолитические ферменты), которые расщепляют пептиды, содержащиеся во влагалищном секрете, до аминов. Однако пока неясно, предшествует ли исчезновение лактобацилл сдвигам, происходящим в микрофлоре влагалища, или оно является следствием этих сдвигов.

В литературе до сих пор нет однозначного мнения о БВ и о профилактике его рецидивов. Известно, что распространенность БВ зависит от этнической принадлежности (>33% у представительниц коренного населения Австралии и более 50 % у афроамериканок и жительниц областей, расположенных к югу от Сахары). Есть данные, что в лесбийских парах БВ нередко наблюдается у обеих партнерш.

Какое значение имеет бактериальный вагиноз?

БВ увеличивает риск других ИППП (особенно это касается ВИЧ). Кроме того, он может привести к преждевременным родам или к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств.

Передается ли бактериальный вагиноз половым путем?

Этот вопрос очень неоднозначный. Недавний систематический обзор и метаанализ показали, что между БВ и большим числом половых партнеров, а также низкой частотой использования презервативов есть взаимосвязь. Однако имеется и противоположная точка зрения, обоснованная следующими фактами:

• Колонизация уретры Gardnerella spp. и Mobiluncus spp. у мужчин, чьи партнерши имеют БВ, не выше, чем у партнеров здоровых женщин.
• Показано, что одновременное лечение партнеров-мужчин не уменьшает риск рецидива БВ у женщин.
• БВ выявляется у женщин, не живущих половой жизнью.

Симптомы и признаки бактериального вагиноза

Обычно при БВ наблюдаются необильные, водянистые, однородные выделения, которые сопровождаются характерным неприятным «рыбным» запахом. Нередко симптомы полностью отсутствуют. Для БВ характерен избыточный рост анаэробных бактерий. БВ может начинаться и заканчиваться спонтанно.

Жалобы на обильные выделения из влагалища с желтоватым или зеленоватым оттенком, пачкающие нижнее белье и имеющие неприятный «рыбный» запах. Запах особенно резкий после половых сношений вследствие попадания во влагалище спермы, которая имеет щелочную реакцию. Бактериальный вагиноз нередко имеет хроническое течение и часто сопровождается раздражением вульвы, диспареунией и дизурией. Количество выделений, их цвет, запах вариабельны.

Диагностика бактериального вагиноза

Диагноз бактериального вагиноза ставится на следующих четырех критериях:

• рН более 4,5;
• гомогенные жидкие выделения из влагалища;
• положительный аминотест. Небольшое количество отделяемого наносят на предметное стекло и добавляют в него каплю 10% раствора хлорида калия. Появляется неприятный запах рыбы, напоминающий запах, который ощущается при смешивании спермы, имеющей щелочную среду, с влагалищным секретом во время полового сношения;
• ключевые клетки в нативном или окрашенном по Граму препарате из влагалищного секрета. Ключевые клетки — это эпителиальные клетки, на которых адгезировано множество бактерий (обычно мелкие палочки), границы клетки могут быть неразличимы.

Наряду с ключевыми клетками в нативном препарате и мазках, можно видеть большое количество микроорганизмов, которые обычно представлены изогнутыми подвижными палочками Mobiluncus spp. Посев влагалищного отделяемого для диагностики бактериального вагиноза не производят, но он может понадобиться для исключения других патогенных бактерий.

Ключевые клетки (клетки эпителия с прилегающими к ним бактериями) выявляют при микроскопии мазка в физиологическом растворе.

Если у женщины жалобы на выделения из влагалища или неприятный запах из половых путей, следует оценить клинические критерии БВ (критерии Амселя). Для диагноза БВ необходимо наличие минимум трех критериев.

Влагалищное зеркало, извлеченное после осмотра, может издавать неприятный запах. Если же этот тест отрицательный, воспользуйтесь более чувствительным методом для выявления аминов — смешайте несколько капель 10% раствора калия гидроксида (КОН) с небольшим количеством влагалищных выделений. Сразу после этого оцените запах смеси: при БВ он будет характерным «рыбным». КОН увеличивает рН до того уровня, при котором образуются летучие полиамины: путресцин, кадаверин и триметиламин. (Многие женщины впервые замечают неприятный запах после полового акта. Сперма, которая имеет рН 8,0, делает среду влагалища щелочной, что приводит к образованию летучих аминов.)

рН вагинальных выделений можно определить с помощью индикаторной полоски, действующей в узком диапазоне (около 4,0-5,5). Индикаторные полоски прикладывают к извлеченному влагалищному зеркалу или тампоном прижимают непосредственно к стенке влагалища.

Наконец, влажные препараты влагалищных выделений исследуют на наличие ключевых клеток. Ключевыми называют эпителиальные клетки, покрытые G. Vaginalis. Они выглядят как матовое стекло и являются ключом к диагнозу БВ. Для сравнения: при отсутствии Б В эпителиальные клетки влагалища имеют четкие границы.

Мазок, окрашенный по Граму, — это наилучший лабораторный метод диагностики БВ. Из-за высокой специфичности он предпочтительнее, чем посев. Чтобы приготовить влагалищный мазок для окрашивания по Граму, возьмите с помощью тампона клетки и отделяемое со стенки влагалища (но не с шейки матки). Затем проведите тампоном по предметному стеклу и дайте материалу высохнуть на воздухе. Фиксировать мазок перед отправкой в лабораторию не нужно: влагалищные мазки, высушенные на воздухе, стабильны и при комнатной температуре могут храниться месяцами.

Лечение бактериального вагиноза

Абсолютно эффективного лечения его не существует. Наиболее часто назначают метронидазол. Он эффективен в 90% случаев. Если эффект отсутствует, назначают ампициллин или амоксициллин, которые относятся к резервным препаратам и эффективны в 66% случаев. Местное применение 2% клиндамицинового крема или 0,75% метонидазолового геля дает такой же эффект, как прием метронидазола внутрь. После лечения метронидазолом, принимаемым внутрь, примерно у 30% больных симптомы бактериального вагиноза рецидивируют в течение 3 мес. Хотя причины рецидивов не установлены, полагают, что они обусловлены, с одной стороны, невозможностью уничтожить патогенный микроорганизм, а с другой — невозможностью добиться восстановления исходной популяции лактобацилл.

В настоящее время считают, что бессимптомный бактериальный вагиноз необходимо лечить до наступления беременности, у женщин с поражением шейки матки и перед плановой гинекологической операцией.

Метронидазол или клиндамицин местно. Метронидазол или 2% крем с клиндамицином являются методом выбора.

Есть два варианта терапии БВ: пероральная и местная. Препараты первой линии для лечения БВ — метронидазол или тинидазол перорально, а также клиндамицин в форме вагинального крема. Пероральная и местная терапия одинаково эффективны: процент излечения достигает 70-90 %. Тератогенный эффект метронидазола в I триместре беременности не подтвержден. Даже после эффективного лечения БВ рецидивирует у половины женщин, вне зависимости от того, какая применялась терапия. Таким женщинам можно посоветовать использовать презервативы (учитывая данные о более низкой частоте БВ у партнерш). Возможно, в данной ситуации эффективность презервативов объясняется тем, что сперма не изменяет экосистему влагалища.

Недавний метаанализ подтвердил безопасность метронидазола в I триместре беременности.

Лечение бактериального вагиноза у небеременных

Пероральная терапия

• Метронидазол
• Тинидазол.

Местная терапия

• Клиндамицин, 2% вагинальный крем.

Если у женщины нет симптомов, а бактериальный вагиноз — это случайная находка при исследовании мазка, нужно ли ставить диагноз бактериального вагиноза и начинать лечение?

В последних исследованиях выявлена связь между БВ и ВЗОМТ после аборта, а также флегмоной культи влагалища после гистерэктомии. Кроме того, БВ связан со следующими осложнениями беременности:

• инфицирование амниотической жидкости;
• клинически явный хориоамнионит;
• спонтанный аборт, послеродовый эндометрит и инфекционные осложнения в области послеоперационной раны;
• преждевременный разрыв плодных оболочек (при БВ частота этого осложнения увеличивается в 7,3 раза);
• преждевременные роды;
• низкая масса тела при рождении.

Учитывая взаимосвязь БВ и перечисленных выше осложнений, женщинам после аборта или гистерэктомии показано обследование на БВ и если нужно лечение.

Какова связь между бактериальным вагинозом и преждевременными родами?

Причины преждевременных родов многочисленны и разнообразны. В 40 % случаев причиной становится инфекция, и наиболее выраженно с преждевременными родами коррелирует наличие хориоамнионита. Кроме того, хориоамнионит связывают с неэффективностью токолитической терапии, которая используется для подавления родовой деятельности. При исследовании околоплодных вод или хориоамниотических оболочек часто обнаруживаются признаки инфекции — микроорганизмы и воспалительные цитокины. В большинстве случаев (и особенно при БВ) эти микроорганизмы занесены из влагалища.

Частота БВ у беременных составляет 10-30%, в группе повышенного риска она достигает 50%. Согласно исследованиям, изучавшим взаимосвязь между БВ и преждевременными родами, относительный риск колеблется от 0 до 6,9. В недавно опубликованном метаанализе рассматривалось 19 исследований, оценивающих эту взаимосвязь. Оказалось, что при БВ риск преждевременных родов увеличен на 60 % (отношение шансов 1,6).

Такая закономерность имеет огромное клиническое значение, однако взаимосвязь между БВ и преждевременными родами не настолько однозначна. Считается, что сам по себе БВ служит лишь маркером других состояний, например бессимптомной инфекции верхних половых путей, которая и становится причиной преждевременных родов. Интересно, что спонтанное исчезновение БВ во время беременности не улучшает перинатальный исход.

Снижает ли лечение бактериального вагиноза риск преждевременных родов?

Кокрановский обзор показал, что во время беременности антибактериальная терапия с высокой частотой ведет к эрадикации инфекции. Кроме того, была выявлена следующая закономерность: хотя лечение БВ уменьшает количество преждевременных родов (т.е. родов, наступивших до 37 нед. беременности), статистически значимое уменьшение наблюдается лишь у женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе (отношение шансов 0,37; 95 % ДИ 0,23-0,60).

Какие современные руководства посвящены этой проблеме?

Согласно Американской коллегии акушеров-гинекологов, скрининг БВ рекомендуется проводить лишь в двух случаях: преждевременные роды в анамнезе или масса тела до беременности меньше 50 кг. Учитывая все современные данные, эксперты Американской коллегии акушеров-гинекологов считают, что остальным беременным скрининг БВ не требуется.