Выделения из влагалища у женщин: виды, причины, лечение, симптомы, признаки

Уровень эстрогена также высок на протяжении первых двух недель жизни (потому что материнский эстроген передался плоду перед родами), в течение нескольких месяцев перед менархе и в течение беременности (когда уровень эстрогена повышается), и при употреблении лекарств, содержащих эстроген или способствующих повышению уровня эстрогена (некоторые препараты для лечения бесплодия). Тем не менее раздражение, жжение и зуд не должны сопровождать выделения.

Выделения из влагалища обычно встречаются у пациенток репродуктивного периода, но бывают в любом возрасте. Они могут быть связаны с менструальным циклом, приемом лекарств, возрастом, беременностью и сексуальной активностью. Как правило, лечение достаточно простое, но если оно неэффективно или есть факторы риска ЗППП, то целесообразно направить пациентку в центр патологии МПС.

Обычно у женщин репродуктивного возраста лактобактерии являются основной составляющей нормальной вагинальной флоры. Эти бактерии поддерживают вагинальный рН в пределах нормы (от 3,8 до 4,2). Также высокий уровень эстрогена обеспечивает местную защиту и нормальную толщину слизистой оболочки влагалища.

Факторами, предрасполагающими к чрезмерно быстрому росту бактериальных вагинальных патогенов, являются:

• антибиотики (которые могут уменьшить количество лактобактерий);
• щелочная рН влагалища вследствие загрязнения менструальной кровью, спермой, или снижения количества лактобактерий;
• недостаточная гигиена;
• частое спринцевание;
• беременность;
• сахарный диабет.

Причины выделения из влагалища у женщин

Частые причины:

• избыточные нормальные выделения;
• молочница;
• бактериальный вагиноз;
• трихомонадный вагиноз;
• цервицит (гонококк, хламидия, герпес).

Возможные причины:

• эрозия шейки матки;
• полип шейки матки;
• забытый тампон, маточное кольцо или иное инородное тело;
• внутриматочные контрацептивные устройства;
• бартолинит;
• сальпингит.

Редкие причины:

• вульвовагинальная неоплазия;
• цервикальная или маточная неоплазия;
• отторжение внутриматочной миомы;
• пиометра;
• тазовая фистула.

Сравнительная таблица

Наиболее частые причины варьируются в зависимости от возраста пациентки.

Дети. Вагинит обычно развивается вследствие инфицирования кишечной флорой (неспецифический вульвовагинит). У девочек в возрасте от 2 до 6 лет причиной может стать недостаточная гигиена промежности. Химические вещества, содержащиеся в пене или мыле, могут вызвать воспаление и зуд вульвы. Инородные тела могут вызвать неспецифический вагинит, часто со скудными кровяными выделениями.

Женщины репродуктивного возраста. Вагиниты, как правило, носят инфекционный характер. Самые распространенные типы:

• бактериальный вагиноз,
• кандидозный вагиноз,
• трихомонадный вагиноз.

Вагиниты также могут быть вызваны наличием инородных тел (забытый тампон). Воспалительные неинфекционные вагиниты крайне редки.

Женщины всех возрастов. В любом возрасте состояния предрасполагающие к вагинальным инфекциям или инфекциям вульвы, включают свищи между кишечником и генитальным трактом (позволяющие кишечной флоре проникнуть в половые пути) и тазовые опухоли или облучения. Свищ, как правило, возникает как акушерское осложнение родовых травм или как результат инфицирования эпизиотомии, но иногда как следствие воспалительных заболеваний кишечника или как осложнение после операции на органах таза (например, гистерэктомии, хирургия прямой кишки).

Неинфекционный вульвит составляет до 30% случаев вульвовагинита. Он может возникнуть вследствие гиперчувствительности или реакции на различные вещества, в том числе гигиенические спреи или духи.

Диагностика при выделениях из влагалища у женщин

Методы обследования

Основные: мазок из верхней части влагалища [влагалищный мазок (ВМ)].

Дополнительные: эндоцервикальный мазок, мазок из уретры, анализ мочи на хламидии, OAK на глюкозу или HbAlc.

Вспомогательные: иные обследования, выполняемые специалистом.

Многие врачи общей практики ограничиваются ВМ, эндоцервикальным мазком и анализом мочи. Особо интересующиеся проводят еще микроскопию.

• При помощи ВМ быстро и просто выявляют кандидоз, бактериальный вагиноз и трихомонадный вагиноз.
• При проведении микроскопии с солевым раствором выявляют ключевые клетки при бактериальном вагинозе, подвижные трихомонады при трихомонадном вагинозе.
• При окраске по Граму цервикального или уретрального экссудата в 85% случаев гонококковых инфекций выявляют грамотрицательные диплококки.
• Иммуноферментный анализ эндоцервикального мазка является «золотым стандартом» выявления хламидий.
• Метод ДНК амплификации первой порции мочи на хламидии является неинвазивным и относительно удобным методом для больных.
• Определение уровня глюкозы крови или HbAlc проводят для выявления диабета при тяжелой или рецидивирующей молочнице.
• К исследованиям, выполняемым специалистами, могут относиться дилятация и кюретаж или гистероскопия (при подозрении на малигнизацию) и ирригоскопия (при подозрении на тазовую фистулу).

Полезные советы

Считается допустимым эмпирически диагностировать и лечить молочницу у женщин с классическими симптомами, отмечавшимися и ранее. Многие женщины успешно лечатся самостоятельно и обращаются к врачу только для получения бесплатного лечения и рецепта. Но если есть хоть какие-нибудь сомнения в диагнозе, то следует провести обстоятельный осмотр и обследование.

Имеет смысл потратить время на больную, страдающую подтвержденной рецидивирующей молочницей, и выдать дополнительную письменную информацию для пациентки, что может минимизировать проблемы в будущем.

Следует сделать все необходимые мазки (ВМ, эндоцервикальный, уретральный) — вы никогда не знаете, когда они понадобятся.

Чрезмерное внимание к нормальным выделениям может скрывать сексуальные проблемы или беспокойство пациентки — осторожно расспросите об этом.

Рецидивирующая или выраженная молочница может быть проявлением недиагностированного сахарного диабета. Узнайте, не беспокоят ли пациентку жажда, полиурия, повышенная утомляемость, есть ли в семейном анамнезе диабет, и в случае подозрения определите уровень глюкозы натощак.

До полового созревания выделения из влагалища являются редким симптомом. Не забывайте о возможности сексуального насилия или введения инородных тел.

У постменопаузальных женщин с выделениями из влагалища всегда следует проводить полный гинекологический осмотр. Одна из наиболее вероятных причин — злокачественное новообразование.

Выраженные эрозии с высокой вероятностью могут быть вызваны хламидийным цервицитом — возьмите мазок и назначьте соответствующее лечение.

При подозрении на ЗППП направьте больную в центр патологии МПС для полного обследования и отслеживания контактов. Незамедлительно направьте больную к специалисту, если у нее есть гриппоподобные системные симптомы, лихорадка, боли в тазу и выделения из влагалища.

История. При наличии вагинальных выделений необходимо спросить пациентку о цвете и запахе выделений и о факторах, вызывающих усиление или ослабление вышеперечисленных симптомов.

Оценка общего состояния должна быть направлена на поиск симптомов, указывающих на возможные причины, включая лихорадку или озноб, боль животе или надлобковой области, полиурию и полидипсию.

История прошлых заболеваний должна учитывать факторы риска кандидозной инфекции, свищи, и венерические заболевания.

Физикальное исследование. Физикальное исследование сфокусировано на тазовой области.

Для осмотра стенок влагалища на наличие эритемы, выделений и свищей используется увлажненное зеркало. Шейку матки исследуют на предмет наличия воспаления и выделений. Измеряют влагалищный рН и берут образцы выделений для анализа. Проводят бимануальное исследование, чтобы определить болезненность придатков или матки, а также шейки матки (что указывает на ВЗОТ) при смещении.

Тревожные признаки. Следующие находки являются особенно тревожными:

• трихомонадный вагиниту детей (предполагает сексуальное насилие);
• выделение кала (предполагают свищи, даже если они не видны).

Интерпретация данных осмотра. Часто история болезни и физикальное исследование помогают поставить правильный диагноз.

У детей в случае отсутствия инородных тел, вероятнее всего, причиной явилось сексуальное насилие. При наличии выделений из влагалища, цервицита, необходимо провести обследование на венерические заболевания. Неспецифический вульвовагинит является диагнозом исключения.

Бактериальный вагиноз является причиной жидких, серых выделений с «рыбным» запахом. Кандвдозный вагинит - белые, творожистые выделения, часто усиливающиеся за неделю до менструации, симптомы усугубляются после полового акта.

Аллергические реакции вызывают значительное раздражение и воспаление при относительно незначительных выделениях.

Выделения из-за цервицита (из-за инфекционных заболеваний тазовых органов) могут быть похожими на выделения при вагините. Боли в животе, болезненность при смещении шейки, воспаление шейки матки предполагают инфекционные заболевания тазовых органов.

У женщин всех возрастов влагалищный зуд и выделения способны возникнуть в результате заболевания кожи, которые часто несложно дифференцировать по анамнезу и осмотру кожного покрова.

При атрофическом вагините выделения скудные, нередка диспареуния, слизистая влагалища тонкая и сухая.

Исследование. Всем пациенткам необходимо сдать следующие анализы:

• уровень рН,
• мазок с физтологическим раствором,
• КОН-тест.

Анализ на гонорею и хламидиоз выполняют, если неинфекционные причины (например, аллергия, инородное тело) неочевидны.

Влагалищное отделяемое анализируют с помощью индикаторной бумаги от 4,0 до 6,0 рН с интервалом 0,2 рН. Затем ватным тампоном помещают материал на 2 стекла; на одном стекле материал разбавляют 0,9% NaCl, на другом -10% КОН (КОН-тест).

С помощью КОН-теста пытаются выявить «рыбный» запах, являющийся признаком наличия аминов, продуцируемых при трихомонадном вагините и бактериальном вагинозе. Препараты микроскопируют; КОН растворяет большинство клеточного материала, за исключением гифов дрожжей, что упрощает идентификацию. Материал рассматривают в физиологическом растворе сразу же с помощью микроскопа с целью обнаружения подвижных трихомонад.

Если клиническая картина и результаты анализа однозначны, влагалищные выделения могут быть культивированы на грибы и трихомонады.

Лечение и терапия при выделениях из влагалища у женщин

Проводится лечение всех вышеперечисленных заболеваний.

Необходимо соблюдать гигиену и содержать в чистоте половые органы. Если причиной хронического воспаления вульвы стало недержание или лежачее положение, лучшая терапия - соблюдение гигиены.

Если симптомы умеренные или тяжелые, или вышеперечисленные меры неэффективны, необходимо применение препаратов. Для лечения зуда кортикостероиды (например, 1% гидрокортизона) могут быть нанесены на вульву, но не во влагалище. Антигистаминные препараты уменьшат зуд и вызовут сонливость, помогая пациенткам заснуть.

Девочек в препубертате нужно научить основам гигиены промежности (например, правильно вытирать промежность спереди назад после дефекации и мочеиспускания, мыть руки, избегать прикосновений к промежности).

Основы гериатрии

У женщин в постменопаузе заметное снижение уровня эстрогена является причиной истончения слизистой оболочки влагалища. Другие распространенные причины снижения уровня эстрогена у пожилых женщин включают в себя удаление яичников, облучение таза и некоторые химиотерапевтические препараты.