Гепатит D: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Он гораздо меньше других вирусов гепатита, потому что лишен нескольких единиц структуры. Ирония состоит в том, что одна из этих структур отвечает у вирусов за способность к размножению — за приписывание своей ДНК к ДНК клетки. Таким образом, вирус (гепатита D другое название «дельта-вирус» — 5-вирус) неспособен размножаться, и сам по себе безвреден для человека.

Вирус гепатита D открыл в 1977 г. Марио Риззетто из Италии, изучавший распределение антигенов вируса гепатита В в биоптатах печени больных хроническим гепатитом В. Он описал новый антиген в ядре зараженных гепатоцитов, всегда обнаруживавшийся в присутствии HBsAg. Впоследствии этот антиген был в большом количестве выделен из печени больного хроническим гепатитом В, содержавшей так называемые дельта-частицы. Были разработаны специфичные и чувствительные радиоиммунные методы определения как антигена D в биоптатах печени, так и антител к нему в сыворотке инфицированных.

Вирус гепатита D (HDV) — РНК-содержащий вирус. Для его полной самосборки необходимо присутствие HBV. Приблизительно 5% лиц, инфицированных HBV, одновременно инфицированы и HDV.

При инфицировании HDV, как и при инфицировании HBV, возможно развитие острого гепатита (в том числе осложняемого острой печёночной недостаточностью), бессимптомное носительство вируса и хроническое прогрессирующее повреждение печени, заканчивающееся циррозом (этот вариант заболевания, развивающийся на фоне одновременного присутствия HDV и HBV, протекает более агрессивно, чем аналогичная патология, развивающаяся при инфицировании только HBV). По непонятным причинам риск развития ГЦК при комбинированной (HDV + HBV) инфекции меньше, чем при инфицировании только HBV.

Эпидемиология гепатита D

Гепатит D встречается по всему миру. Заболеваемость высока в странах Средиземноморского бассейна, на юге Италии, в Восточной Европе, на Ближнем Востоке, в Азии, Западной Африке, Австралии, Новой Зеландии, в Южной Океании и в бассейне Амазонки. Эпидемии гепатита D описаны в Северной и Южной Америке, в том числе Колумбии и Венесуэле. В эндемических районах вирус в основном передается при близком контакте с инфицированными в результате попадания биологических жидкостей на слизистые оболочки. Вертикальная передача встречается редко. В районах с низкой заболеваемостью, например в Северной Европе и Северной Америке, основным путем передачи является парентеральный, через зараженную кровь и ее компоненты. Любая группа людей с высоким риском заражения гепатитом В (инъекционные наркоманы, гомосексуалисты, заключенные, больные гемофилией, те, кто находится на гемодиализе) подвержена и гепатиту D.

Причины гепатита D

Вирус гепатита D — дефектный РНК-содержащий гелатотропный вирус размером 35—40 нм, для своего проникновения в клетку и репликации нуждающийся в присутствии вируса гепатита В. Вирус имеет сферическую форму; внутри содержатся антиген D и одноцепочечная РНК, которые снаружи покрыты HBsAg.

Люди, обладающие иммунитетом против гепатита В, защищены и от заражения вирусом гепатита D. Те, кто подвержен риску заражения и гепатитом В, и гепатитом D, и те, кто является носителем HBsAg, могут заразиться гепатитом D.

Но не все так просто, как хотелось бы. Этот возбудитель годами может находиться в клетках печени, никак не проявляясь. Зато едва уже инфицированный им (и ни о чем не подозревающий) индивид заразится любым другим типом гепатита, результат он ощутит очень быстро.

Традиционно, гепатит D диагностируется, когда он сочетается с гепатитом В. Но в целом данный возбудитель легко вступает в «кооперацию» с любыми представителями своего вида. Сочетание гепатита D с другими гепатитами обычно и дает то, что мы назвали выше фульминантным течением — быстрое наступление и развитие симптомов, яркую их выраженность, частые летальные исходы по причине необратимых изменений в печени.

Таким образом, гепатит D правильнее расценивать не как самостоятельное заболевание, а как стопроцентное, тяжелое осложнение другой инфекции печени. Благодаря его присутствию основной действующий вирус (даже если инфицирование им хронологически было вторичным) проявляется быстрее, заболевание протекает с обширными осложнениями и демонстрирует лучшую устойчивость к терапии. В том числе паллиативной.

Как самостоятельный вирус, возбудитель гепатита D обладает чертами, сходными одновременно с гепатитами В и С. Так, пути его передачи и своего рода предпочтения в их выборе у гепатита D аналогичны В-типу. Коротко напомним: это значит, что гепатитом D можно заразиться где угодно. Он сохраняет жизнеспособность в воде и почве, в овощах и фруктах, на поверхности кожи и в крови (включая засохшие частички на лезвии или игле), во всех физиологических выделениях тела. Он не передается разве что воздушно-капельным путем. А с гепатитом С его роднит наличие нескольких генотипов (штаммов). На данный момент науке определенно известно о существовании трех его модификаций. Принципиальное различие между ними состоит в склонности поражать в основном представителей различных рас. Так, гепатит D 1 типа наиболее распространен в европейской части континента — во всех ее частях. II тип вируса чаще всего поражает жителей Японии, Китая, Тайваня, Якутии. Иными словами, он «предпочитает» представителей монголоидной расы. АIII тип больше ориентирован на коренное население Африки и Азии. Что касается Восточной Европы и, в частности, граничащей с Китаем части Российской Федерации, на данный момент можно говорить о том, что частота заболеваемости гепатитом D в этих областях не вызывает тревоги. В том смысле, что число случаев обнаружения именно этого вируса здесь несколько ниже, чем в зонах повышенного риска. И хотя ежегодно регистрируется увеличение заболеваемости гепатитом В, коэффициент его сочетания с гепатитом D пока существенно не увеличился.

Как мы уже понимаем, профилактика заболеваемости гепатитом D не лишена смысла. Но создание специальной вакцины от него сопряжено с некоторыми трудностями. Их суть такова же. как и в случае с гепатитом С, — необходим препарат, способный выработать иммунитет ото всех трех штаммов сразу. Правда, гепатит D не обладает столь сильно выраженными мутагенными свойствами, как гепатит С. Внутри организма он не меняется — ни сам по себе, ни в ответ на попытки его кодирования. Потому здесь у науки есть явный шанс на успех.

На данный момент вакцины от этого вируса нет — по крайней мере, в виде запатентованного и прошедшего весь ряд испытаний на безопасность препарата. А последние исследования в этой области вообще утверждают, что вакцинация от гепатита В является одновременно вакцинацией и от гепатита D.

В известном смысле это действительно так, ведь «в одиночку» 5-вирус безобиден. Но фактическая сторона вопроса (что в крови появляются антитела к обоим вирусам) достоверно не доказана. Так или иначе есть вероятность, что в отдельном препарате наука уже и вовсе не видит надобности. В любом случае исследования 5-вируса еще далеки от завершения и потому полной ясности в вопросе пока нет.

Одновременное заражение вирусами гепатитов В и D

В этом случае заболевание обычно проходит самостоятельно и по клинической картине напоминает обычный острый гепатит В. Изредка развивается массивное поражение печени с острым некрозом. Это чаще наблюдается у инъекционных наркоманов. Об одновременном заражении свидетельствуют следующие результаты серологических исследований. Одновременное заражение может проявляться как однократное повышение активности аминотрансфераз, но чаще наблюдается двухфазное течение заболевания: два отдельных пика активности аминотрансфераз с разрывом в несколько недель или даже месяцев. Если заражение вирусами происходит практически одновременно, репродукция вируса гепатита D подавляет репродукцию вируса гепатита В, вызывая первый приступ заболевания. Второй приступ связан уже с вирусом гепатита В. Если оба приступа очень близки по времени, возможен массивный некроз печени вплоть до смертельного исхода. Если их разделяет несколько месяцев, то первый приступ, как правило, вызван гепатитом D. В обоих случаях чаще всего наступает полное выздоровление с исчезновением вирусов и формированием антител к HBsAg и вирусу гепатита D.

Симптомы и признаки гепатита D

Симптомы заболевания гепатитом D означают заражение и гепатитом В. Потому что собственных симптомов у него нет. Отличие. которое мы наверняка почувствуем и без анализа крови, состоит в тяжести этих симптомов.

Латентное течение при таком сочетании инфекций невозможно, поэтому мы неизбежно получим:

• тошноту и пенистую рвоту желтого цвета, с горьким вкусом:
• расстройство пищеварения;
• боли в области живота, в верхней его доле, чуть справа;
• ощущение тяжести и припухания в причинной области;
• желтый окрас кожи, слизистых рта, белков глаз;
• в особо тяжелых случаях последует быстрое нарастание гемолитической анемии — слабость, одышка, повышенная потливость, холодные конечности, учащенное сердцебиение;
• повышение температуры тела, головная боль, ломота в суставах;
• вздутие живота, метеоризм;
• потемнение мочи до цвета чайного раствора, нередко—в сочетании с осветлением каловых масс.

Отличить заражение «парой» B+D от одного гепатита В не составляет труда. И не только по тяжелому течению первичного заболевания или немотивированному обострению хронического. Окончательный вердикт непременно ставится по результатам анализа крови. Если у нас только гепатит В, в бланке будет значиться только аббревиатура HBV и/или anti-HBVIgM. Что означают записи вроде HAV, HBV, HCV и т. д., мы уже знаем. Первая буква — это слово Hepatitis. Последняя скрывает под собой слово virus. А буква посередине обозначает тип вируса — А, В, С. А вот «шифровкой» вида anti-HBVIgM отмечаются иммунные антитела к этому возбудителю. IgM — это не что иное, как «иммуноглобулин М». Иммуноглобулины являются белками крови. Вернее, плазмы крови. Их довольно много — речь идет о самостоятельном ряде белков. Но для нас важны иммуноглобулины именно М-класса, так как они проявляют наибольшую активность при попадании вирусов гепатита в ткани печени. Увеличение их числа говорит о наличии иммунной реакции на инфекцию.

При наличии в клетках еще и возбудителя гепатита D мы, помимо указанной выше, увидим вторую пометку — HDV и/или anti-HDVIgM. Как видим, все достаточно просто, и никакая это не шифровка.

Суперинфекция гепатита D

У носителей HBsAg суперинфекция вирусом гепатита D, как правило, вызывает тяжелый гепатит вплоть до развития острого некроза печени. Предположительно, до 60% случаев острого некроза печени при гепатите В на самом деле вызваны суперинфекцией вирусом гепатита D. Так как большинство гепатоцитов уже поражены вирусом гепатита В и содержат HBsAg, вирус гепатита D быстро распространяется, вызывая массивный некроз печени. По клинической картине заболевание может напоминать молниеносный гепатит В; диагноз суперинфекции можно поставить по данным серологических исследований: высокий титр IgM- и IgG-антител к вирусу гепатита D в отсутствие lgM-антител к HBeAg.

Антитела к вирусу гепатита D обычно образуются далеко не сразу, и к моменту появления симптомов гепатита еще не обнаруживаются. В некоторых случаях самостоятельно проходящего гепатита они вообще не определяются. Поэтому серологические исследования не всегда помогают поставить диагноз гепатита D, и проводить их следует как в острой фазе заболевания, так и на стадии выздоровления. HDAg присутствует как в сыворотке, так и в печени инфицированных. Его определение с помощью иммуноблоттинга пока носит лишь исследовательский характер. Тем не менее практически у всех больных хроническим гепатитом D в ядрах гепатоцитов и, в малых количествах, в цитоплазме можно обнаружить HDAg. Для его обнаружения используют различные методы иммуногистохимического окрашивания, которые применимы к парафиновым срезам, фиксированным формалином. Случаи излечения от гепатита D и гепатита В после суперинфекции единичны. При возникновении суперинфекции на фоне носительства хронический гепатит D развивается, вероятно, только у больных без НBcAg.

Хронический гепатит D ускоряет развитие цирроза печени не только при клинически выраженном хроническом гепатите В, но и при носительстве вируса. О хроническом гепатите D с большой вероятностью говорит высокий титр антител к вирусу гепатита D.

Диагностика гепатита D

Точная диагностика снована на выявлении в крови больного специфического вирусного HBsAg. При острой форме заболевания в крови больного присутствуют антитела против HDV класса.

IgM. Если инфекция устранена или носит хронический характер, выявляют антитела против HDV.

В отличие от гепатита В, при гепатите D антитела класса IgM могут присутствовать в большом количестве и при хроническом течении заболевания. Хотя с помощью ПЦР можно установить наличие РНК HDV в крови больного при острой и хронической Формах болезни, на практике такие исследования проводят редко.

Лечение гепатита D

А вот лечить гепатит D мы будем теми же средствами, что и гепатит В. То есть инъекциями α-интерферона. Вполне вероятно, в сочетании с процедурами диализа для улучшения состава крови и введения раствора глюкозы внутривенно. Скажем сразу и прямо, низкую эффективность терапии интерфероном при ко-(совместной) или супер- (одна за другой) инфекции обоими видами гепатита признает и сама медицина. Но, как уже было отмечено выше, проблема плохого знакомства вирусологов с предметом терапии (то есть с одним из них) на данный момент не решена. И она отражается на возможностях медицины по части борьбы с патологией.

Этиотропного лечения в настоящее время нет. Глюкокортикоиды и другие иммунодепрессанты неэффективны. Введение интерферона а в дозе 9 ME 3 раза в неделю примерно в половине случаев поначалу дает положительные результаты, однако как улучшение биохимических показателей, так и подавление репродукции вируса редко носят устойчивый характер. Для контроля эффективности лечения периодически определяют концентрацию вирусной РНК в сыворотке или гепатоцитах. Вакцинация против гепатита В позволяет избежать заражения обоими вирусами. Тем не менее риск заражения гепатитом D сохраняется для большого числа лиц, являющихся носителями HBsAg. Вакцина против гепатита D пока не разработана.

Стандартное лечение проводят с помощью ИФа. Такая терапия обычно сопровождается исчезновением или существенным снижением количества РНК HDV. Некоторые исследования показывают, что после прекращения терапии ИФа возможно усиление репликации вируса. Поэтому пока эффективность противовирусных препаратов в отношении HDV оставляет желать лучшего.

При прогрессировании вызванного совместным инфицированием HDV и HBV повреждения печени до цирроза декомпенсированного показана трансплантация печени. Интересно, что выживаемость у лиц с комбинированной (HDV + HBV) инфекцией выше, чем у больных, у которых необходимость трансплантации была вызвана только HBV. Возможно, это связано с тем, что HDV в какой-то степени подавляет активность HBV.

Вакцинация против гепатита В обеспечивает одновременно и защиту от гепатита D.