Кандидоз: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки
Определение.
Что такое кандидоз
Кандидоз - инфекция, вызываемая видом Candida (чаще всего С. albicans), проявляющаяся поражениями кожно-слизистой ткани, фунгемией и иногда очаговой инфекцией с вовлечением в процесс различных органов. Симптомы включают дисфагию, поражения кожи и слизистой оболочки, слепоту, вагинальные признаки (зуд, чувство жжения, выделения), лихорадку, шок, олигурию, отказ почек и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. Диагноз подтверждается гистологическими методами и культурами из обычно стерильных мест. Лечение - амфотерицин В, флуконазол, эхинокандины, вориконазол или позаконазол.
Дрожжевой гриб Candida albicans — нормальный симбиот полости рта, но в определённых условиях он размножается, вызывая молочницу. Это происходит у детей, ослабленных лиц, пациентов, получающих глюкокортикоиды или антибиотики, больных сахарным диабетом или с подавленным иммунитетом, особенно при лечении цитостатиками, а также при СПИДе. На языке и слизистой оболочке щёк находят очажки белого цвета. Одинофагия и дисфагия позволяют заподозрить кандидоз глотки и пищевода. Для того чтобы начать лечение, достаточно клинического диагноза, хотя для верификации диагноза могут быть взяты мазки или биопсия для микологического исследования.
Молочницу полости рта лечат нистатином или амфотерицином В в суспензии или таблетках. В резистентных случаях или пациентам с имунносупрессией назначают препараты флуконазола для приёма внутрь.
Вид Candida - сопутствующие организмы, которые населяют ЖКТ и иногда кожу. Кандидоз является следствием активизации эндогенных грибов. Большинство инфекций вызываются С. albicans или С. tropicalis; однако С. glabrata (прежде Torutopsis glabrata) все более и более связывают с грибковой инфекцией мочевых путей, пневмонией или другими очаговыми поражениями.
Кандидоз, поражающий рот и пищевод, является оппортунистической инфекцией при СПИДе. Хотя кожно-слизистый кандидоз часто наблюдается у зараженных ВИЧ пациентов, гематогенное распространение нехарактерно, пока иммуносупрессия не становится глубокой. Пациенты с нейтропенией (например, те, которые получают химиотерапию против рака) находятся в группе с высоким риском развития опасного для жизни диссеминированного кандидоза.
Лечение заключается в применении подсушивающих средств и противогрибковых препаратов.
В большинстве случаев при кандидозе поражаются только кожа и слизистые, но у больных с иммуносупрессией часто наблюдается инвазивное течение инфекционного заболевания, которое может угрожать жизни.
Причины кандидоза
Известно 196 видов грибков рода Candida albicans.
Они могут быть:
- на коже;
- на слизистых;
- на продуктах;
- на предметах обихода.
Могут быть в желудочно-кишечном тракте. В норме могут быть на коже и слизистых оболочках и при снижении иммунитета вызвать заболевание.
Способствуют развитию заболевания:
- применение антибиотиков;
- гормональные препараты;
- иммунодепрессанты;
- цитостатики;
- антиметаболиты;
- гипопаратиреозы;
- гипотиреозы;
- нарушение углеводного обмена;
- нарушение образования белка из-за печени;
- СИБР;
- травмы кожи, ожоги слизистых оболочек;
- мацерация;
- контакт с кислотами, щелочами, эссенциями;
- теплый влажный климат;
- нарушение гигиены;
- алкоголь, наркотики;
- гипо-, авитаминоз.
Кандидемия может быть у пациентов без нейтропении во время длительной госпитализации. Эта инфекция часто связана с одним или несколькими факторами:
- Множественные травмы.
- Операции.
- Многократные курсы терапии антибиотиками широкого спектра.
- Внутривенное или парентеральное питание.
Внутривенные проколы и ЖКТ - обычные места попадания инфекции. Кандидемия часто продлевает госпитализацию и увеличивает смертность из-за сопутствующих нарушений. Длительная или невылеченная кандидемия может привести к эндокардиту или менингиту, так же как и к очаговым поражениям кожи, подкожных тканей, костей и т. д. Эндокардит обычно связывается со злоупотреблением внутривенным препаратом, заменой клапана или внутри-сосудистой травмой, вызванной постоянным нахождением внутривенного катетера внутри.
Все формы диссеминированного кандидоза нужно считать серьезными, прогрессирующими и потенциально смертельными.
Candida - это группа, включающая около 150 видов дрожжей. С. albicans вызывает около 70-80% всех случаев кандидоза. К другим значимым видам относятся С. glabrata, С. tropicalis, С. krusei и С. dubliniensis.
Candida - это вездесущие дрожжи, которые обитают на коже и слизистых, не причиняя вреда до тех пор, пока повышение влажности, тепло и нарушение местных и общих защитных механизмов не создадут благоприятные условия для размножения возбудителя. Факторы риска развития кандидоза включают:
- горячую воду;
- тесную одежду;
- плохое соблюдение личной гигиены;
- иногда высыпания в области подгузников у детей или нижнего белья у взрослых;
- нарушение флоры на фоне антибиотикотерапии;
- воспалительные заболевания (например, псориаз), иммуносупрессию, обусловленную приемом глюкокортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов, беременностью, диабетом, другими эндокринопатиями, дискразию крови.
Кандидоз чаще всего возникает в интертригинозных областях, таких как подмышечные ямки, пах и ягодичные складки (например, сыпь в области подгузника), межпальцевые складки, головка полового члена, складки под молочными железами. Вульвовагинальный кандидоз часто встречается у женщин. После неправильно сделанного маникюра, у посудомоек и людей, часто вынужденных работать руками в воде, может развиться кандидозное поражение ногтевых пластин и паронихия. У больных с ожирением кандидозная инфекция может возникнуть в складках живота. Орофарингеальный кандидоз является частым признаком локальной или системной иммуносупрессии.
При хроническом слизисто-кожном кандидозе обычно поражаются ногти, кожа и ротоглотка. У больных отсутствуют защитные реакции кожи в отношении Candida, отсутствует пролиферативная реакция на антиген Candida (но сохраняется нормальная пролиферативная реакция на митогены) и сохранна реакция антител на антигены Candida и другие антигены. Хронический слизисто-кожный кандидоз может развиваться в виде аутосомно-рецессивного заболевания, ассоциированного с гипопаратиреозом и болезнью Аддисона (синдром Candida-эндокринопатии).
Патогенез:
- прикрепление (адгезия) грибков к слизистым — клинических проявлений нет;
- диссиминация в различные органы и системы. Чаще болеют дети и пожилые, тучные люди
Симптомы и признаки кандидоза
Клиника имеет несколько форм:
- кандидоз рта — молочница;
- кандидоз складок кожи, ногтей, околоногтевых валиков;
- кандидозная ангина;
Эзофагит чаще всего проявляется дисфагией. Симптомы поражения дыхательных путей (например, кашель) являются неспецифичными.
Кандидемия обычно проявляется лихорадкой, но специфичных симптомов нет. У некоторых пациентов развивается синдром, напоминающий бактериальный сепсис со стремительным течением, которое может включать шок, олигурию, отказ почек и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию.
Кандидозный эндофтальмит начинается как белые поражения сетчатки глаз, которые первоначально бессимптомны, но могут прогрессировать, замутняя глаз и вызывая потенциально необратимые процессы вплоть до слепоты. У пациентов с нейтропенией иногда также бывают кровоизлияния в области сетчатки, но фактическая инфекция глаз редка.
Могут также развиться папулоузелковые поражения кожи, особенно у пациентов с нейтропенией, у которых они указывают на широко диссеминированное гематогенное распространение к другим органам. Симптомы очаговой инфекции зависят от пораженного органа.
Интертригинозная инфекция манифестирует в виде зудящих эритематозных пятен разного размера и очертаний с четкими границами; эритему может быть трудно выявлять у темнокожих пациентов. Первично формирующиеся пятна могут сопровождаться сателлитными папулами или пустулами на прилежащих участках кожи. При перианальном кандидозе образуются участки беловатой мацерации, сопровождающиеся зудом в области ануса. При вульвовагинальном кандидозе отмечаются зуд и выделения.
Кандидозная инфекция является частой причиной хронической паронихии, которая проявляется образованием, болезненностью, покраснением и отечностью околоногтевого валика. Подногтевые инфекции характеризуются отслойкой дистальных участков одного или нескольких ногтей (онихолизис) с белым или желтым окрашиванием подногтевой области.
При орофарингеальном кандидозе отмечается появление белых бляшек на слизистой рта, которые при соскабливании могут кровоточить.
Заеды являются кандидозом в уголках рта, который обусловливает появление крупных и мелких трещин. Он может быть обусловлен хроническим облизыванием губ, привычкой сосать пальцы, ношением плохо пригнанных зубных протезов или другими состояниями, сопровождающимися повышенной влажностью уголков рта, способствующей росту дрожжей.
Хронический слизисто-кожный кандидоз характеризуется образованием красных толстых бляшек с пустулами и корками на поверхности, напоминающих псориаз, в особенности на коже носа и лба, и обязательно сопровождается хроническим кандидозом слизистой рта.
Кандидоз детей
Новорожденный заражается в родовых путях, через грудь, пеленки, руки.
В результате развиваются:
- молочница;
- опрелости;
- стоматиты.
Клиника:
- сухость слизистых;
- покраснение;
- белый налет;
- бело-серые пленки, легко отделяемые, в результате — кровоточащие эрозии;
- возможен глоссит;
- могут быть «заеды»;
- кожа и слизистые мацерированы, с налетом, болезненны, образуются корочки.
Профессиональный кандидоз
- у виноделов;
- работников консервных заводов;
- кондитеров.
Клиника:
- паронихии;
- онихии — поражение ногтей (ногти истончаются, появляются поперечные борозды коричневого цвета);
- поражение межпальцевых промежутков.
Кандидозная ангина
Образуются белые блестящие пробки. Миндалины увеличены, красные, безболезненные; температура в норме; может быть в хронической форме.
Хронический генерализованный кандидоз
Хронический генерализованный кандидоз развивается:
- у лиц с ИДС;
- при недостаточной функции паращитовидных желез.
Клиника:
- молочница;
- хейлит (поражение слизистой губ);
- ногти утолщаются, деформируются, крошатся, бугристы;
- на коже высыпания, язвочки, бугры;
- могут быть пневмония, бронхит, миокардит.
Висцеральный кандидоз
При кандидозе желудочно-кишечного тракта развиваются:
- эзофагит;
- гастрит;
- холецистит;
- энтероколит.
Клиника:
- снижение аппетита;
- затруднение глотания;
- рвота;
- понос со слизью;
- метеоризм.
Могут быть язвы, как и при язвенной болезни желудка.
Кандидоз органов дыхания
При кандидозе органов дыхания развиваются:
- ларингит;
- фарингит;
- бронхит;
- пневмония.
Кандидоз мочеполовой системы
При кандидозе мочеполовой системы развиваются:
- уретрит;
- цистит;
- пиелит;
- вульвовагинит;
- баланопостит.
Кандидоз лор-органов, глаз
Может быть кандидоз лор-органов, глаз.
Развиваются:
- менингит;
- менингоэнцефалит;
- кандидосепсис;
- аллергические формы с бронхоспазмом и высыпаниями.
Висцеральные формы вторичны. При длительном лечении антибиотиками развиваются мелкоочаговые пневмонии с кавернами.
Вагинальный кандидоз
Причины:
- физиологический иммунодефицит;
- иммунодефициты (врожденные и приобретенные);
- онкологические заболевания;
- химиотерапия, лучевая терапия, применение стероидных средств;
- заболевания внутренних органов;
- несбалансированное питание;
- бесконтрольный прием антибиотиков.
Кандидоз у беременных
Кандидоз у беременных развивается из-за:
- изменения гормонального баланса;
- увеличения прогестерона;
- СИБР.
Клиника:
- творожистые выделения;
- зуд, чаще ночью;
- жжение;
- неприятный запах;
- пенистые выделения при использовании свечей, кремов. Может быть рецидив и риск поражения плода.
Вагиноз может быть у девочек-подростков. Сочетается с ожирением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гиперплазией щитовидной железы и ее гипофункцией. Это девочки группы риска при беременности и родах по инфекционным осложнениям. Три формы инфицирования влагалища:
- бессимптомное кандидозное носительство и грибы выявляются в низком титре, увеличивается количество лактобацилл;
- истинный кандидоз — грибы как моновозбудитель, и их больше 104 КОЕ/мл, и лактобацилл больше 106 КОЕ/мл.
- сочетание вагинального кандидоза с бактериальным вагинозом, имеются грибы и облигатные анаэробы и гарданеллы при снижении или отсутствии лактобацилл.
Клинические формы генитального кандидоза:
- кандидозоносительство;
- хронический рецидивный урогенитальный кандидоз. Имеется сочетание кандидоза с бактериальной условно-патогенной микрофлорой.
Диагноз кандидоза
- Гистопатология и грибковые культуры.
Поскольку вид Candida является комменсальным, то выделение их в культуре из слюны, ротовой полости, влагалища, мочи, кала или кожи не обязательно свидетельствует об инвазивной прогрессирующей инфекции. Характерные клинические проявления обязательны; следует получить гистопатологические доказательства инвазии ткани (например, дрожжи, псевдогифы или гифы в экземплярах ткани), а другие инфекции должны быть исключены. Положительная культура крови, ЦСЖ, перикарда или перикардиальной жидкости или экземпляров биопсии ткани представляет четкое свидетельство того, что системная терапия необходима.
У серологических анализов нет достаточной специфичности или чувствительности.
Диагноз основывается на данных клинической картины и выявлении дрожжей и псевдогифов при микроскопическом исследовании соскоба из очага поражения во влажном препарате с гидроксидом калия.
Диагностика на основании:
- паспортных данных (где живет и кем работает);
- клинических данных;
- лабораторных данных:
- микроскопическое исследование налета;
- иммунное;
- культуральное;
- иммунно-ферментное;
- серологическое исследование — но должна быть клиническая картина (грибки развиваются и у здоровых).
Лечение кандидоза
- Амфотерицин В при тяжелой форме болезни, в других случаях эхинокандин или азол.
Предрасполагающие условия (например, нейтропения, иммуносупрессия, использование широкого спектра противомикробных антибиотиков, парентеральное питание, наличие постоянных мест для катетеризации) должны быть под контролем. Амфотерицин В внутривенно рекомендуется у большинства тяжелобольных пациентов, особенно при ослабленном иммунитете. Эхинокандины - альтернатива амфотерицину В для взрослых с нейтропенией или без. Флуконазол также считают препаратом первого ряда (если не задействованы С. krusei или С. glabrata) для пациентов без нейтропении. Препарат может быть эффективным и для пациентов с нейтропенией.
Кандидоз пищевода лечат флуконазолом или итраконазолом. Если эти препараты неэффективны или если инфекция тяжелая, можно использовать вориконазол , позаконазол или один из эхинокандинов. Эти препараты также эффективны при других гематогенно диссеминирующих микозах.
Интертригинозную инфекцию лечат при необходимости подсушивающими средствами (например, раствором Бурова при мокнутии высыпаний, генцианом фиолетовым в области межпальцевых складок) и наружными противогрибковыми препаратами. Форма порошка идеально подходит для лечения сухих очагов поражения. Прием флюконазола показан при распространенном кандидозе; одновременно можно использовать наружные противогрибковые препараты.
При лечении кандидоза в области подгузников чаще меняют подгузники, отказываются от одноразовых подгузников с пластиковым покрытием и наносят крем с имидазолом. Новорожденным с сопутствующим орофарингеальным кандидозом можно назначать нистатин внутрь.
Кандидозную паронихию лечат наружными или системными противогрибковыми препаратами с защитой пораженных участков от контакта с водой. Это заболевание часто резистентно к терапии.
Кандидоз слизистой рта Лечат флуконазолом.
При хроническом слизисто-кожном кандидозе требуется долгосрочная терапия пероральными противогрибковыми препаратами: кетоконазолом или итраконазолом.