Электрокардиография (ЭКГ) сердца: методы, основы

Метод электрокардиографии (ЭКГ) регистрирует изменения этого поля с поверхности тела. Существование электрического поля сердца и его изменения объясняются, во-первых, свойствами клеток — кардиомиоцитов, а во-вторых, неодинаковым электрическим состоянием клеток различных отделов сердца в определенные моменты времени.

В состоянии покоя (диастола) все кардиомиоциты имеют на поверхности одинаковый положительный заряд. Поэтому если установить два электрода над разными участками сердца (т. е. записать ЭКГ), они не зарегистрируют разности потенциалов между ними. В этот момент сердце не создает электрического поля, которое можно было бы обнаружить.

Далее начинается процесс возбуждения клеток (деполяризация), и заряд на их поверхности меняется на отрицательный. Это изменение не происходит во всех клетках одновременно. Раньше возбуждаются клетки, расположенные вблизи водителя ритма (синусовый узел) и проводящих путей, позже — остальные клетки. В результате в отдельные моменты времени одна часть сердца оказывается в возбужденном состоянии, а другая — нет. Электроды, установленные над этими участками сердца, регистрируют разность потенциалов между ними, т. е. наличие электрического поля. В каждый последующий момент времени поле изменяется, так как волна деполяризации захватывает новые и новые участки.

Затем наступает момент, когда все участки сердца находятся в возбужденном состоянии и имеют на поверхности одинаковый отрицательный заряд.

Электрическое поле исчезает. Разность потенциалов между участками сердца не регистрируется. На ЭКГ это соответствует сегменту ST (для желудочков), который располагается на изолинии.

Далее в клетках, расположенных в основании сердца, где раньше всего появилось возбуждение, начинается процесс реполяризации, и на их поверхности вновь образуется положительный заряд. Возбудившиеся позже клетки еще сохраняют отрицательный заряд. Таким образом, вновь появляется электрическое поле, которое изменяется в соответствии с прохождением по всем клеткам сердца волны реполяризации.

На ЭКГ в это время регистрируется волна Г — реполяризация желудочков. Ре-поляризация предсердий также происходит, но следующая волна Та слишком мала по амплитуде и не видна на обычной ЭКГ.

В конечном итоге все клетки миокарда возвращаются к исходному состоянию покоя (поляризация) и получают одинаковый положительный заряд. Электрическое поле окончательно исчезает. На ЭКГ регистрируется изолиния до начала следующего цикла.

В любой момент существования электрического поля его характеристикой является векторная величина, которая графически изображается в виде отрезка со стрелкой, направленной к положительному полюсу. Такое представление позволяет выполнять анализ ЭКГ, поскольку каждый зубец является отражением существующего в этот момент вектора. Конкретная величина и направление зубца определяются проекцией вектора на линию соответствующего отведения.

Чтобы оценить электрическое поле сердца, характеризуемое перечисленной последовательностью векторов, используется запись нескольких ЭКГ-отведений. Каждое из них представляет собой стандартно ориентированную в пространстве линию между двумя установленными на теле пациента электродами (в ряде случаев используется комбинация нескольких электродов, чтобы получить нужное направление линии). Векторы электрического поля сердца проецируются на линию регистрируемого отведения, что вызывает появление зубцов в данном отведении. Положительные зубцы регистрируются, если направление вектора и линии отведения совпадают, отрицательные — если их направления противоположны. Поскольку каждое отведение имеет свое определенное направление в пространстве, то один и тот же вектор в одном отведении может дать положительный зубец, а в другом — отрицательный.

Несколько отведений необходимы для того, чтобы сопоставление записанных зубцов позволило понять направление и величину существовавших векторов. Для облегчения решения данной задачи набор отведений должен представлять собой целостную стандартную систему, позволяющую уловить отклонения векторов в любой из трех плоскостей — фронтальной, горизонтальной и сагиттальной.

В обычной ЭКГ используются 12 общепринятых отведений. Шесть из них записываются с электродов, расположенных на конечностях. Их линии располагаются во фронтальной плоскости и позволяют улавливать отклонения векторов влево, вправо, вверх и вниз. Другие шесть отведений записываются с расположенных на грудной клетке электродов. Их линии находятся в горизонтальной плоскости и улавливают отклонения векторов влево, вправо, вперед и назад.

При анализе ЭКГ производится не только визуальное сравнение зубцов в различных отведениях, но и ряд измерений. Определяются амплитуды зубцов (по вертикали) и временные интервалы (по горизонтали).

Обычная процедура снятия кардиограммы выглядит следующим образом. Исследование проводят либо в кабинете функциональной диагностики, либо — для лежачих больных — в палате. Портативными кардиографами также оборудованы многие машины «скорой помощи», что позволяет проводить диагностику в домашних условиях или по пути в стационар.

Во время снятия кардиограммы пациент находится в положении лежа, грудная клетка, запястья и лодыжки свободны от одежды. На грудь, руки и ноги в определенном порядке накладывают электроды. Перед их наложением кожу смачивают для улучшения ее проводимости. К нижней части предплечий присоединяют электроды в виде «прищепок»: справа красный, слева желтый. На нижнюю часть голеней накладывают аналогичные: справа черный, слева зеленый. Электроды-«груши», фиксируемые на груди, прикрепляют в определенных точках правой и левой половин грудной клетки.

Такое большое количество электродов необходимо для того, чтобы снять кардиограмму в разных отведениях. Выражаясь проще, подобное их расположение позволяет уловить сигналы сразу в нескольких зонах сердечной мышцы. Например, инфаркт обычно происходит только в каком-то одном участке. Таким образом, результаты, снятые с отведений, отвечающих именно за эту зону, будут изменены, а остальные останутся нормальными.

Само снятие электрокардиограммы занимает меньше минуты и не вызывает у пациента никаких ощущений. Во время регистрации ЭКГ больному необходимо сохранять неподвижность и не разговаривать. Иногда медсестра во время исследования просит сделать глубокий вдох. Результаты выдаются в виде кривой, изображающей электрическую активность разных участков сердца. Она рассматривается врачом, который делает заключение о состоянии сердца. Во время исследования пациент не получает никакого вредного воздействия, поэтому ЭКГ может проводиться многократно.

Электрокардиография дает важнейшую информацию о сердце. Она позволяет заметить как какие-то косвенные изменения, так и диагностировать конкретные заболевания. В частности, ЭКГ незаменима при диагностике инфаркта миокарда. Это серьезное заболевание может иметь различную клиническую картину, проявляясь сильными болями в сердце или протекая незаметно, а также сопровождаться или не сопровождаться изменениями анализов. Без данных о том, что происходит в сердце, поставить диагноз порой бывает просто невозможно. При изучении ЭКГ в динамике во многих случаях удается установить наличие инфаркта и назначить правильное и своевременное лечение.

В отношении этого заболевания ЭКГ позволяет определить его наличие, локализацию (в какой стенке сердца он произошел), глубину (через всю толщу миокарда он прошел или нет), протяженность очага омертвения, примерную длительность болезни. Кроме этого, при ЭКГ-контроле, проведенном через несколько недель или месяцев, можно сделать вывод о скорости восстановления сердечной мышцы (уменьшение глубины рубца) и формировании осложнений инфаркта, например аневризмы (мешковидного выпячивания омертвевшей стенки сердца под давлением крови).

При подозрении на инфаркт ЭКГ снимается многократно. В первый раз это проводится при начальном контакте с пациентом (на «скорой», дома или в приемном отделении больницы). Если сначала изменений на пленке обнаружено не было, но симптомы говорят о болезни, человека госпитализируют и второй раз снимают кардиограмму через 6 ч. За это время инфарктные изменения обычно успевают проявиться в полную силу. После этого — по показаниям — диагностическая процедура проводится-вначале ежедневно, а по мере выздоровления — через промежутки в несколько дней. Пока больной лечится в стационаре, он проходит эту процедуру до 10 раз. В последний раз пленку снимают в день выписки.

Помимо инфарктов, кардиография позволяет диагностировать гипертрофию (увеличение массы миокарда и его утолщение) разных отделов сердца, что может говорить об артериальной гипертонии, кардиомиопатиях, пороках. При помощи этой методики можно заподозрить наличие жидкости в полости перикарда, перегрузку сердечной мышцы, ишемию (кислородное голодание) миокарда, нарушения электролитного обмена (дефицит или избыток калия), отравления лекарственными препаратами (например дигоксином) и, конечно же, разнообразные нарушения сердечного ритма. Тяжелые изменения, найденные по ЭКГ, могут говорить об определенных прогнозах в отношении пациента. Например, у некоторых реанимационных больных с течением времени нарастают специфические изменения, которые объединяют под определением «ритм умирающего сердца». Подобные расстройства позволяют предсказать дальнейшее ухудшение и скорую гибель больного.

Снятие кардиограммы может производиться одномоментно или постоянно. Второе бывает необходимо для тяжелых пациентов, например с острой сердечной недостаточностью, которые находятся в блоке интенсивной терапии. У них ЭКГ снимается в течение нескольких часов, а при необходимости даже нескольких суток. Прибор, который при этом используют, устроен по принципу электрокардиографа и называется кардиомонитором. Он выдает результаты ЭКГ на экране, может сопровождать работу сердца звуковыми сигналами и подает тревогу при выраженных нарушениях ритма или остановке сердца. Современные кардиомониторы оснащены дополнительными функциями. Они способны одновременно монито-рировать ЭКГ, артериальное давление, степень насыщения крови кислородом, форму пульсовых волн и другие показатели.

Любой человек должен иметь на руках свою кардиограмму, причем не заключение, а саму пленку, которая у каждого обладает определенными особенностями. Если в будущем он попадет в больницу, то сможет предоставить ее для сравнения, что сделает диагностику более точной.

Кардиография осуществляется не только больным, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Она проводится и другим категориям пациентов для того, чтобы исключить у них сердечную патологию. Практически любому человеку, поступающему в стационар, хотя бы один раз проводят эту процедуру. Кроме того, состояние сердца иногда проверяют и здоровым людям: сотрудникам предприятий во время профилактических медицинских осмотров, беременным женщинам, становящимся на учет в женскую консультацию, призывникам и т.д. Использование кардиографии у здоровых может давать неожиданные результаты. Благодаря ей, периодически выявляются случаи старых инфарктов, которые больные перенесли в бессимптомной форме, и скрытых нарушений ритма.

Электрокардиографический метод, имеет большое значение для анализа аритмической деятельности сердца, для обнаружения эктопических очагов возбуждения, нарушений проводимости и правильного чередования сокращений различных отделов сердца. Электрокардиография все чаще применяется при клиническом изучении самых разнообразных заболеваний сердца, сопровождающихся гипертрофией и расширением отдельных его камер, повреждением, очаговым и диффузным, миокарда, нарушением венечного кровообращения.

Электрокардиограф регистрирует токи действия мышцы сердца при последовательном прохождении импульса со стороны синусового узла к предсердиям и далее через атриовентрикулярный узел, атриовентрикулярный пучок, его ножки и разветвления к рабочей мускулатуре желудочков.

Можно отметить, что при прогрессировании изменений того и другого желудочка, при нарастающей гипертрофии их, а также дилятации закономерно происходят дальнейшие изменения электрокардиограммы, охарактеризованной ранее как отклонение оси влево или вправо. При поражении левого желудочка присоединяется, во-первых, извращение зубца Т₁ в дальнейшем сочетание высокого вольтажа комплекса QRS с извращением зубцов Т₂ и Т₃, снижение интервала S—Т₁ с повышением интервала S—T₃. При поражении правого желудочка присоединяется извращение зубца Т3, в дальнейшем извращение и зубца Т₂, и зубца T₁.

Дальнейшая стадия прогрессирования поражения желудочков связана с более медленным охватом возбуждением значительно увеличенной массы желудочков и особенно с присоединяющимися диффузными дистрофическими изменениями миокарда, преимущественно подэндокардиальных его слоев, которые уже в силу механического растяжения поставлены в наихудшие условия питания.

Изменения электрокардиограммы при этом аналогичны нарушениям инутрижелудочковой проводимости при грубо анатомическом перерыве или при резком местном повреждении той или другой ножки пучка Гиса и описаны выше при аритмической деятельности сердца в разделе нарушений проводимости типа блокады левой и правой ножки атриовентри-кулярного пучка.

Изменения предсердий—расширение, гипертрофия их—часто характеризуются на электрокардиограмме увеличением, уширением зубца Р, нередко одновременно с зазубринами и узловатостью.

Описанные выше изменения электрокардиограммы типа отклонения электрической оси влево—левограммы, притом прогрессирующие до степени изменения типа блокады левой ножки, наблюдаются при многих заболеваниях сердца, так как левый желудочек вообще поражается чаще, чем правый, и нередко поражение его оказывается в большей степени прогрессирующим—сюда относятся такие заболевания, как гипертоническая болезнь, аортальные клапанные пороки, атеросклеротический коронаро-склероз и кардиосклероз, сифилитический аортит, для которых клинически характерна гипертрофия левого желудочка, а в дальнейшем—недостаточность сердца левожелудочкового типа.

Следует заметить, что и при клинически несомненных изменениях желудочков сердца электрокардиограмма может не давать существенных отклонений от нормы, например, при митральном пороке с одновременной гипертрофией и правого, и левого желудочка, как бы уравновешивающих друг друга, когда не находят отклонения электрической оси сердца; правда, такие косвенные изменения, как увеличенный, уширенный зубец Р или же наличие мерцательной аритмии, особенно типичные именно для митрального порока, могут и в этих случаях быть использованы для подтверждения диагноза.

В то время как указанные изменения желудочкового комплекса, связанные с гипертрофией желудочков, являются стойкими и, как правило, прогрессирующими, различные изменения желудочкового комплекса наблюдаются в клинике и как преходящее явление, притом нередко и в отсутствие явной гипертрофии пли расширения полостей сердца и тогда приобретают иное, но также существенное семиотическое значение. Так, при острых инфекционных миокардитах может наблюдаться снижение и даже извращение зубца Т, обычно только в третьем отведении смещение интервала S—Т, изменения комплекса QRS с зазубринами, узловатостью типа внутрижелудочковой блокады. Однако эти изменения обычно держатся недолго и отличаются значительной склонностью к обратному развитию по миновании острого периода инфекции; только сравнительно редко остаются те или другие более стойкие изменения в результате, повидимому, миофиброза сердца.

Типичные изменения интервала S—Т и зубца Т наблюдаются при инфаркте миокарда, когда они имеют и большое диагностическое значение. В течение ближайших недель после острой закупорки венечной артерии происходят дальнейшие характерные изменения электрокардиограммы, а отдельные отклонения электрокардиограммы от нормы (зубца Т и особенно зубца Q) часто остаются на длительный срок.

Для правильного применения в целях диагностики данных электрокардиографии решающее значение часто имеют не только те или другие характерные изменения зубцов, например, желудочкового комплекса при однократном исследовании, но и в значительной степени динамика этих изменений, а также, как всегда в.. клинике, сопоставление со всей клинической картиной заболевания.

Следует учитывать и физиологические изменения электрокардиограммы в зависимости от положения больного.

Во время вдоха диафрагма опускается, сердце удлиняется и принимает более вертикальное положение, электрическая и анатомическая ось сердца вращается вправо. Поэтому может произойти ясное отклонение оси вправо, т. е. главный зубец комплекса QRS в первом отведении направлен вниз, причем обычно зубец R₁, становится меньше, а зубец R₃—больше, зубец S₁—больше, а зубец S₂—меньше. Во время выдоха происходят обратные изменения. Сердце при глубоком выдохе приобретает поперечное положение с возможным отклонением оси сердца влево, т. е. главный зубец комплекса QRS направлен вниз в третьем отведении, может появиться большой зубец Q3; зубцы Р3 и Т3 могут стать извращенными (извращение всех желудочковых зубцов в третьем отведении характерно для поперечно расположенного сердца вследствие высокого стояния диафрагмы). Во время выдоха зубец Т может стать отрицательным и в грудном отведении.

Астеническое висячее капельное сердце характеризуется низким вольтажем комплекса QRS в первом отведении и высоким—во втором и третьем отведении; может развиться отклонение оси вправо, зубец Р может стать высоким и выдаваться, симулируя митральный стеноз (к тому же и рентгенологически может быть выбухание легочной артерии и пульмонального конуса вследствие ротации—вращения—вытянутого сердца, но увеличение левого предсердия отсутствует).

При поперечном положении сердца анатомическая и электрическая ось отклоняется влево, зубец Т₃ становится извращенным, может быть налицо и глубокий зубец Q₃; у тучных субъектов по мере потери веса эти изменения исчезают.

Таким образом, если при подозрении на поражение миокарда электрокардиограмма становится нормальной уже при глубоком вдохе или при похудании, по прекращении беременности и т. д., это говорит за сохранность миокарда.
Следует иметь в виду, что и лечение (в частности, дигитализация), а также влияние внесордечпых нервов могут значительно изменять электрокардиограмму.

Естественно поэтому, что, например, изменения зубца Т не могут быть во всех случаях показателем функциональной недостаточности миокарда, хотя для многих патологических состояний такое заключение и оказывается оправданным (В. Ф. Зеленин).

Функциональную недостаточность венечного кровообращения в ряде случаев удается установить по преходящему снижению интервала S—Т под влиянием дозированной физической нагрузки или вдыхания бедных кислородом газовых смесей.

На недостаточность миокарда может указывать увеличение систолического показателя, т. е. процентного соотношения длительности систолы к длительности сердечного цикла, подобно тому как с той же целью используется укорочение большой паузы при клиническом исследовании больного.

ЭКГ при нарушениях сердечного ритма

При нормальном синусовом ритме зубец Р положительный в отведениях II, III, aVF, отрицательный — в aVR и двухфазный (+/-) — в V₁. Такая полярность Р обусловлена направлением предсердного вектора при распространении электрического импульса от синусового узла. После зубца Р наблюдается короткая пауза (PQ), связанная с медленным прохождением импульса через атриовентрикулярный узел. Затем импульс проходит к желудочкам по стволу и ножкам пучка Гиса и возбуждает их миокард. Регистрируется комплекс QRS. Такие циклы повторяются с приблизительно равными интервалами (RR), величина которых определяется автоматизмом синусового узла.

Среди многообразных нарушений сердечного ритма рассмотрим наиболее часто встречающиеся.

Фибрилляция предсердий — аритмия, при которой предсердия возбуждаются не от регулярных импульсов синусового узла, а от множества слабых хаотичных импульсов, возникающих в самом миокарде предсердий. Число таких импульсов — около 600 в 1 мин, однако лишь часть из них оказывается способной пройти через АВ-узел и вызвать возбуждение желудочков. В результате на ЭКГ вместо зубцов Р наблюдаются непрерывные мелкие хаотические волны, а комплексы QRS становятся нерегулярными, так как возникают лишь когда наиболее сильным предсердным импульсам удается добраться до желудочков.

Экстрасистолия. Экстрасистолами называются преждевременные сердечные сокращения, чаще всего возникающие по причине кругового движения импульса (re-entry) в каком-либо участке миокарда и повторного его возбуждения. Экстрасистолы бывают предсердными и желудочковыми. Предсердная экстра си стола — это преждевременный зубец Р¹, отличающийся по форме от синусового Р в связи с аномальным возбуждением предсердий. В большинстве случаев возбуждение предсердий проводится далее к желудочкам и вызывает нормальный комплекс QRS. Для предсердной экстрасистолии характерна неполная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (РР¹) и постэктопического (P¹P) интервалов меньше удвоенного синусового интервала PP. Желудочковая экстра систол а — это преждевременный комплекс QRS, отличающийся по форме от обычного. Зубец Р перед желудочковой экстрасистолой отсутствует. Характерна полная компенсаторная пауза, т. е. сумма предэктопического (RR¹) и постэктопического интервалов равна удвоенному синусовому интервалу RR.

Пароксизмальная тахикардия — учащенные более или менее регулярные сокращения сердца — может иметь в основе несколько механизмов. В частности, круговое движение импульса (re-entry), которое (в отличие от re-entry при экстрасистолии) повторяется многократно. Механизмы тахикардий в значительной степени раскрыты, выделено большое количество вариантов. Необходимо отметить, что по ЭКГ выделяют тахикардии с узкими комплексами QRS, формирующиеся в предсердиях или в АВ-соединении, и тахикардии с широкими комплексами QRS, обычно возникающие в желудочках и представляющие наибольшую опасность.

Выделяют АВ-блокаду I степени, при которой все предсердные импульсы доходят до желудочков, хотя и медленно. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ. При АВ-блокаде II степени до желудочков доходят не все предсердные импульсы. Обычно в каждом последующем цикле АВ-проведение становится хуже, чем в предыдущем, интервал PQ. постепенно удлиняется. В определенный момент очередной Р не проводится к желудочкам, и происходит выпадение комплекса QRS, после чего цикл повторяется. При АВ-блокаде III степени ни один предсердный импульс не может дойти до желудочков. В результате деятельность предсердий и желудочков разобщается. Предсердия продолжают работать в своем ритме. Желудочки, не получающие импульсов от предсердий, начинают работать самостоятельно, В их проводящей системе есть очаги автоматизма, один из которых и становится водителем желудочкового ритма. На ЭКГ регистрируется более частый ритм предсердий и независимый от него медленный ритм желудочков. Опасность полной АВ-блокады состоит в том, что желудочковый ритм может оказаться слишком медленным и способен привести к внезапным потерям сознания и смерти пациентов.

Физиология ЭКГ

Электрическая проводимость

• Электрическое возбуждение может распространяться либо путем деполяризации от клетки к клетке (например, в предсердиях), либо, как в желудочках, с помощью специальной проводящей системы, известной как система Гиса-Пуркинье.
• Переход потенциала от клетки к клетке сравнительно медленный, что приводит к формированию пологих, растянутых участков на ЭКГ (например, зубец Р, дельта-волны).
• Прохождение импульса по системе Гиса-Пуркинье быстрое, дает резкие всплески и в норме представлено комплексом QRS.
• Например, при блокаде ножки пучка Гиса прохождение импульса через желудочки начинается по системе Гиса-Пуркинье, что дает на ЭКГ резкое отклонение от изолинии в комплексе QRS. Однако затем происходит деполяризация от клетки к клетке, что приводит к расширению комплекса (>120 мс).
• В случае предвозбуждения желудочки начинают деполяризоваться через аномальный (добавочный) путь до включения системы Гиса-Пуркинье, в результате чего комплекс QRS начинается полого и только потом заостряется (зависит от баланса активации между добавочным путем и системой Гиса-Пуркинье).

Происхождение зубцов ЭКГ

• Кардиомиоцит вырабатывает электрический импульс и когда он «работает» (деполяризуется), и затем когда «отдыхает» (реполяризуется).
• Зубец Р отражает деполяризацию предсердий. Поскольку возбуждение в данном случае передается от клетки к клетке, и, как следствие, медленно начинается и продолжается, зубец Р имеет характерную широкую куполообразную форму.
• Комплекс QRS образуется в результате прохождения импульса по системе Гиса-Пуркинье. В норме этот процесс быстрый, поэтому полная деполяризация как левого, так и правого желудочков происходит менее чем за 120 мс, т. е. в норме протяженность этого комплекса < 120 мс.
• Зубец Т представляет собой реполяризацию желудочков. Таким образом, расстояние от начала комплекса QRS до конца зубца Т показывает время, затрачиваемое кардиомиоцитами на деполяризацию и реполяризацию («работу и отдых»). Это расстояние называется интервалом QT.

Интерпретация ЭКГ

Искусство чтения ЭКГ

Умение интерпретировать ЭКГ является фундаментальным медицинским навыком. При регулярном чтении ЭКГ приобретаются определенные базовые знания, которые затем будут применяться при расшифровке каждой следующей кардиограммы. Постоянная и длительная практика приводит к автоматическому узнаванию определенных типов ЭКГ. Краеугольным камнем «искусства чтения ЭКГ» является сочетание умения распознавать форму кривых и базовых знаний в данной области. Следующие разделы должны помочь читателю разобраться в тех аспектах, которые обычно остаются за кадром. Включенные в данный раздел примеры ЭКГ имеют яркие особенности, отмеченные в комментариях к ним, которые должны помочь при чтении ЭКГ.

Ключевые моменты

Изменения на ЭКГ следует расценивать как признак ишемической болезни сердца, пока не поставлен иной диагноз.

Диагноз «ишемическая болезнь сердца» никогда не ставится только на основании ЭКГ.

• Электрокардиограмма может быть получена в отведении с различных участков поверхности тела, однако общепринято использование конфигурации из 12 электродов, что известно как ЭКГ в 12 классических отведениях.
• Другие виды отведений также могут использоваться в клинической практике (правые грудные, отведения с задней поверхности грудной клетки).

Отведения и направление электрической активности

Каждое отведение ЭКГ отражает суммарный вектор электрической активности сердца «со своей позиции».

• Фронт электрического импульса, движущийся по направлению к электроду, проявляется как положительное отклонение вверх над изоэлектрической линией.
• Фронт электрического импульса, движущегося от электрода, проявляется отрицательной волной вниз от изоэлектрической линии.
• Таким образом, V1, который «смотрит» от основания сердца к правому желудочку, демонстрирует, как правило, отрицательный комплекс QRS, поскольку результирующий вектор деполяризации миокарда направлен в противоположную сторону, к верхушке левого желудочка.
• V6, который «смотрит» на верхушку левого желудочка, соответственно, характеризуется положительным комплексом.

Электрическая ось сердца

• Грудные отведения (V1-V6) не используются.
• Найти наиболее изоэлектрический комплекс - ось будет перпендикулярна данному отведению.
• Найти отведения, расположенные под углом 90° к найденному. При этом отведение с максимально положительным комплексом QRS будет близко к оси, а с отрицательным - располагаться под углом 180° к ней.
• • Электрическая ось весьма информативна, однако на практике лишь некоторые ее отклонения являются диагностически важными:
  
  • блокада правой ножки пучка Гиса и отклонение оси влево или вправо при бифасцикулярной блокаде;
  • блокада левой передней ножки пучка Гиса (левый передний гемиблок);
  • вертикальное положение оси сердца при нарушениях АВ-проводимости распространены при фасцикулярной желудочковой тахикардии;
  • отклонение оси вправо при перегрузке правого желудочка, например при заболеваниях органов дыхания, включая острую легочную эмболию.

Изменения ЭКГ при ишемическом повреждении

Поврежденный кардиомиоцит (в результате травмы или ишемии) не может нормально осуществлять ионный транспорт. В первую очередь это отражается на ре-поляризации, а на ЭКГ проявляется изменениями сегмента ST (т. е. в интервале с конца деполяризации до реполяризации).

Изолиния потенциала действия пораженного миоцита находится ниже, чем в норме (т. е. она более отрицательна). Для группы клеток это проявляется подъемом сегмента ST, если электрод расположен в непосредственной близости к поврежденной области.

При ишемической болезни сердца эндокард ишемизируется первым, поскольку относительно хуже снабжается кровью. Подъем ST, направленный по внутреннему вектору, при снятии ЭКГ поверхностными электродами проявляется как депрессия данного сегмента.

В случае острого инфаркта миокарда может быть поражена вся его толща, и электроды над зоной поврежденния фиксируют подъем ST (например, отведения V1-V6 при инфарктах передней стенки, II, III и aVF при нижних инфарктах).

При гипертрофии левого желудочка образование определенных изменений ЭКГ предположительно является результатом хронической ишемии субэндокардиального участка, возникшей из-за несоразмерных потребностей в питании растущей мышечной массы и низкого кровотока вследствие высокого трансмурального давления. Так, клетки могут демонстрировать постоянный подъем ST, который на ЭКГ, полученной с поверхности тела, отражается как косонисходящая депрессия ST. Поскольку эти события преимущественно происходят в левом желудочке, обычно депрессию можно обнаружить в отведениях V4-6.

При временной (и постоянной) кардиостимуляции контакт электрода в миокарде подтверждается подъемом ST, регистрируемым с кончика электрода кардиостимулятора. Напротив, депрессия ST позволяет предположить проникновение электрода сквозь стенку желудочка в перикард.

Элиация сегмента ST в норме

• Может иметь место фиксированный физиологический подъем ST.
• Чаще отмечается в грудных отведениях V1, V2 и V3, где сегмент ST часто лежит приблизительно на 1 мм над изоэлектрической линией.
• Реже выявляется в нижних отведениях, в некоторых случаях зависит от положения пациента, т. е. при переходе из положения лежа в положение стоя.
• В любом случае важна оценка клинического состояния до выводов о коронарной ишемии или об ИМ.
• При наличии БЛНПГ в отведениях V1 и V2 почти всегда отмечается некоторый подъем ST.
• При БПНПГ в отведениях V1 и V2 также часто отмечается подъем ST - но будьте внимательны, чтобы не пропустить синдром Бругада.

Настоящий задний инфаркт миокарда

• В дифференциальном диагнозе заднего инфаркта миокарда и ишемической депрессии ST могут быть трудности.
• Для того чтобы их дифференцировать, следует обратить внимание на форму подъема сегмента ST от задних отделов сердца, или используя настоящие задние отведения, или рассматривая на просвет перевернутую ЭКГ в отведениях V1-V3 (таким образом, наизнанку сверху вниз).
• В перевернутом V1 (самый нижний комплекс на правом рисунке) наблюдается типичная элевация сегмента ST.

Полезные советы

Гипертрофия ЛЖ

Диагноз по ЭКГ ставить трудно, т. к. большинство критериев имеют чувствительность до 50%, что лишает их клинического значения. Характеристики QRS могут зависеть от размера тела, его положения, а также положения электродов.

Признаки гипертрофии ЛЖ:

• гипертрофия ЛЖ с инверсией Т-зубца, и
• депрессия ST (обычно в V1, V2,1 и aVL).

Быстрые измерения, которые позволят заподозрить гипертрофию ЛЖ:

• (S в V1 или V2) + (R в V5 или V6) > 35 мм (у лиц старше 35 лет);
• RaVL>12MM.

Депрессия ST указывает на хроническую ишемию в пределах эндомиокарда, что создает ток повреждения, интерпретируемый внешними электродами как депрессия ST. Не путайте это с ST-депрессией «корытообразного» типа, наблюдаемой у пациентов, принимающих дигоксин.

Увеличение зубца R в отведении V1

При интерпретации ЭКГ полезно знать, что увеличение R-волны в отведении V1 обычно связано с одним из следующих:

• БПНПГ.
• Наличием дополнительного пути проводимости слева.
• Инфарктом задней стенки миокарда.
• Гипертрофией правого желудочка.
• Декстрокардией.
• Младенческим возрастом.

Локализация дополнительных путей

Для неотложного лечения пациентов с предвозбуждением точная локализация дополнительных путей не является необходимой. Она важна для электрофизиологов, поскольку позволяет выбрать правильное оборудование и методы для лечения этого состояния. Однако вот несколько простых правил.

• Увеличение R-зубца в отведении V1 лишь в некоторых случаях может говорить о левостороннем дополнительном пути. Это связано с тем, что левый желудочек начинает возбуждаться преждевременно из-за наличия дополнительного пути.
• Картина ЭКГ, соответствующая блокаде левой ножки пучка Гиса, говорит о правостороннем дополнительном пути.
• Негативный дельта-зубец указывает на расположение дополнительных путей, например дополнительный путь по левой свободной стенке обычно имеет отрицательный дельта-зубец в отведении aVL, заднеперегородочные пути (в основном в норме расположенные внизу) имеют отрицательный дельта-зубец в отведениях II, III, aVF.
• Перегородочные пути идут от задней части перегородки к ее средней и передней частям. Иногда дельта-зубец становится более положительным в передних отведениях в последовательности II, затем aVF, затем III.

В стандартных условиях локализация вспомогательных путей сводится к следующему:

• Высокий зубец R в отведении V1 ? Да - левосторонний, нет - правосторонний.
• Отрицательный дельта-зубец в передних отведениях? Да - вероятно, по задней перегородке. Нет - вероятно, по свободной стенке.

Электролитный дисбаланс и ЭКГ

• Как правило, QT-интервал удлиняется.
• При гипокалиемии Т-зубец уплощается, появляется депрессия ST, могут выявляться U-зубцы.
• Гиперкалиемия на ЭКГ обычно выражается широким QRS, уплощенными Р-зубцами с высокими пиками Т-зубцов.
• При увеличении концентрации калия следующий вид ЭКГ может свидетельствовать о неотложной ситуации:
• Изменения на ЭКГ при гипомагнезиемии напоминают таковые при гипокалиемии.
• Изменения на ЭКГ при гипермагнезиемии схожи с описанными при гиперкалиемии.
• При гиперкальциемии проявляется тенденция к укорочению QT-интервала, при гипокальциемии - его удлинение.