Кардиогенный шок: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Шок — широкое понятие; это синдром, который развивается при критическом нарушении тканевой перфузии из-за какого-либо острого нарушения кровообращения.

Применяют медикаментозные препараты, оперативные вмешательства, различные неотложные инвазивные и неинвазивные мероприятия. Несмотря на достигнутый прогресс, прогноз остается неблагоприятным. Поэтому предпочтительно, чтобы инвазивные меры предпринимались с самого начала появления признаков шока.

Для оказания эффективной помощи необходимо взаимодействие персонала отделения неотложной помощи с персоналом терапевтического и хирургического отделений, а также использование разнообразных инвазивных и неинвазивных методов исследования и терапии. Несмотря на достигнутые достижения в области лечения кардиогенного шока, прогноз при нем продолжает оставаться неутешительным. Это определяет необходимость как можно более раннего использования инвазивных стратегий обследования и лечения.

При развитии у пациента с ОСИ кардиогенного шока прогноз особенно неблагоприятный: стабилизация состояния маловероятна, за исключением случаев, когда причина шока обратима.

Кардиогенный шок определяется по следующим показателям:

• Среднее АД < 60 мм рт. ст. или систолическоое АД < 90 мм рт. ст.
• На фоне:
• нормальной ЧСС (60-95 уд./мин);
• адекватного давления наполнения ЛЖ;
• вентиляции 100%-м кислородом.
• При наличии одного из таких симптомов, как:
• слабая периферическая перфузия;
• олигурия;
• насыщение O₂ центральных вен < 70%; о лактат-ацидоз > 2,0 ммоль/л.
• Требуется активный, как правило, инвазивный, мониторинг.

Диагностика кардиогенного шока

Сочетание клинических и физических признаков:

• Клинические, выраженная длительная гипотензия (более 30 мин) с систолическим АД <80-90.
• Физиологические: низкий сердечный индекс [менее 1,8 л/(ммхм²)] с повышенным давлением при наполнении левой части сердца.

Острая лёгочная эмболия

Встречается как осложнение тромбированных вен нижних конечностей или таза, часто наблюдается при внезапном коллапсе.

ЭхоКГ у постели больного может оказаться весьма полезной и выявить недостаточно заполненный жизнеспособный ЛЖ и дилатированный ПЖ; иногда можно увидеть тромбы в выходном тракте ПЖ или в лёгочной артерии. Спиральная КТ органов грудной клетки с контрастированием обычно даёт достаточно информации для точной постановки диагноза и более предпочтительна, чем инвазивная ангиография лёгочной артерии, которая в данном случае может стать причиной опасных осложнений.

Лечение — кислородтерапия и антикоагулянты в виде низкомолекулярных гепаринов. Тромболитическая терапия имеет значение в случаях сильных гемодинамических нарушений. Хирургическая эмболэктомия требуется редко.

Тампонада перикарда

Клинические признаки тампонады перикарда

• Одышка.
• Коллапс.
• Тахикардия.
• Гипотензия.
• Сильное повышение давления в яремных венах.
• Глухие тоны сердца при аускультации, ранний III тон.
• Парадоксальный пульс (большой перепад АД на вдохе, пульс может не пальпироваться).
• Признак Куссмауля (парадоксальное повышение давления в яремной вене на вдохе)

ЭКГ может указывать на признаки основного заболевания, такого как перикардит или острый инфаркт миокарда. При большом скоплении жидкости комплексы на ЭКГ небольшой амплитуды, возможна электрическая альтернация (ЭОС постоянно меняется из-за того, что сердце перемещается в жидкости). Рентгеновское исследование грудной клетки демонстрирует шаровидную тень сердца, однако у него могут быть и нормальные размеры. ЭхоКГ, которую можно провести у постели больного, является лучшим способом диагностики и формирования оптимальной тактики лечения (в частности, аспирации жидкости).

Раннее распознавание тампонады очень важно больной отлично отвечает на чрескожный парацентез или на хирургическое дренирование.

Болезни клапанов сердца (клапанные пороки сердца)

Острая ЛЖ недостаточность встречается при внезапном развитии аортальной или митральной регургитации или дисфункции протезированного клапана.

Причины острой недостаточности клапана аорты

Аортальная регургитация

• Диссекция аорты.
• Инфекционный эндокардит.

Митральная регургитация (недостаточность митрального клапана)

• Разрыв папиллярной мышцы вследствие ОИМ.
• Инфекционный эндокардит.
• Разрыв хорды вследствие миксоматозной дегенерации. Недостаточность протезированного клапана
• Механические клапаны: разрыв, защемление, тромбоз, растрескивание.
• Биологические клапаны: дегенерация с разрывом створки.

Клинический диагноз острой дисфункции клапана нередко сложно установить. Шумы часто нечёткие из-за тахикардии и низкого сердечного выброса. Трансторакальная ЭхоКГ поможет установить диагноз в большинстве случаев; однако иногда требуется трансэзофагеальная ЭхоКГ, особенно у больных с протезированным митральным клапаном.

Больные с острой недостаточностью клапана, как правило, требуют хирургического вмешательства в кардиоцентре.

Диссекция аорты может вызвать шок и аортальную регургитацию, разрыв коронарных артерий, тампонаду и кровопотерю.

Лечение кардиогенного шока

Должно быть комплексным и быстрым.

Коррекция обратимых факторов включает:

• устранение аритмий и восстановление синусового ритма;
• устранение нарушений кислотно-основного состояния, электролитного баланса;
• коррекцию нарушений вентиляции, при необходимости — интубацию.

Быстрая оценка гемодинамики, эхокардиографических данных и проведение ангиографии:

• Гемодинамика: обеспечение адекватного мониторинга, включая катетеризацию центральных вен (катетеры Свана-Ганца), артерий, мочевого пузыря.
• ЭхоКГ проводится для оценки систолической функции желудочка и исключения механических повреждений, которые могут явиться показанием к срочному оперативному вмешательству: митральной недостаточности (Обратите внимание! Высокие волны v на графике давления), ДМЖП и аневризмы или псевдоаневризмы желудочка.
• Ангиография перед проведением 4KB или AKI1I, если оно предполагается.

Цель — улучшение гемодинамического состояния, увеличение систолического АД >90, улучшение самочувствия.

Инотропные препараты не стоит назначать больным, у которых подозревают острую ишемию. Необходимо быстро восстановить или увеличить коронарный кровоток и снизить нагрузку на сердце. Ранняя реваскуляризация жизненно необходима, так как снижает смертность. Внутриаортальная баллонная контрпульсация частично помогает достичь вышеуказанных целей.

Если после проведения реваскуляризации и контрпульсации состояние гемодинамики не улучшается, следует назначить инотропные препараты. Выбор препарата может быть затруднительным, частично необходимо руководствоваться местными протоколами и опытом. Обычно основное значение для выбора препарата имеет клиническая картина.

Если у пациента гипотензия (с или без отека легких), назначают допамин [до 15 мкг/(кгхмин)], при отсутствии эффекта — эпинефрин и/или норэпинефрин. О- При адекватном АД (с или без отека легких) — добутамин для увеличения сердечного выброса [начиная с 2,5-5 мкг/(кгхмин), увеличивая до 20 мкг/(кгхмин)], титруя в соответствии с ЧСС и показателями гемодинамики. Ингибиторы фосфодиэстеразы могут использоваться в качестве альтернативы. При появлении гипотензии и тахикардии назначают добутамин или ингибиторы фосфодиэстеразы, можно добавить эпинефрин или норэпинефрин.

Диуретики, тромболизис, ингибиторы гликопротеина llb/llla, НМГ/ НФГ должны назначаться после стандартных мер, причем назначение должно основываться на клинической картине.

Цель лечения — восстановление гемодинамического состояния и увеличение систолического АД >90 мм рт.ст. под контролем клинических данных. Следует ориентироваться на следующие показатели:

1. ДЗЛК <15: показана осторожная инфузия внутривенно 100-200 мл коллоидного раствора;
2. ДЗЛК >15: инотропная поддержка в сочетании с диуретиками (в случае отека легких).

Это относится только к пациентам с потенциально обратимой причиной заболевания или на промежуточном этапе перед реваскуляризацией или трансплантацией. Относитесь с осторожностью к применению опиатов, т. к. они могут привести к дальнейшему падению АД/усугубить общемозговую симптоматику.

Основные принципы лечения включают:

• Инотропную поддержку - при признаках органной недостаточности рассмотрите возможность применения сосудосуживающего средства, к примеру адреналина/ норадреналина.
• Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации как промежуточного этапа перед реваскуляризацией/операцией/трансплантацией.
• Введение жидкости, например 100 мл физраствора болюсно под контролем ЦВД при недостаточной гидратации.
• Прекращение приема/избегание средств, вызывающих гипотензию (например, ингибиторов АПФ).
• В некоторых центрах имеется аппарат искусственного поддержания функции ЛЖ. Его используют на промежуточном этапе перед трансплантацией или до полного выздоровления для некоторых пациентов (например, при остром миокардите, кардиомиопатии беременных).
• Интубацию и механическую вентиляцию - могут понадобиться в случае, если пациентам проводится инвазивное лечение, так как положение лежа на спине предрасполагает к остановке сердца.

Показания для интенсивной терапии

Интенсивная терапия целесообразна в тех случаях, когда причина острой сердечной недостаточности кажется обратимой, например:

• Наиболее вероятной причиной является острый миокардит, к примеру инфекционный миокардит или кардиомиопатия беременных.
• У пациента нет/незначительное количество сопутствующих заболеваний, хорошее самочувствие до болезни.
• Острая сердечная недостаточность является вторичной по отношению к ишемии/инфаркту и их осложнениям, как промежуточный этап перед реваскуляризацией и операцией.
• Патология клапана, по поводу которой планируется операция.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) -руководство по применению при кардиогенном шоке

Адаптировано из рекомендаций АНА/АСС (Американская ассоциация сердца/Американский совет кардиологов) для ВАБК после острого ИМ, однако применимо для большинства случаев кардиогенного шока.

Необходима помощь специалиста при установке и использовании внутриаортальных баллонных катетеров. Применение без опыта недопустимо!

ВАБК может быть эффективна в следующих ситуациях:

• При кардиогенном шоке, который не поддается фармакологическим методам лечения, перед реваскуляризацией.
• При острой митральной регургитации или ДМЖП для стабилизации состояния.
• При рецидивирующей желудочковой аритмии с нестабильной гемодинамикой.
• При рефрактерной постинфарктной стенокардии как промежуточный этап к реваскуляризации.
• При нестабильной гемодинамике, низкой функции ЛЖ или персистирующей ишемии у пациентов с риском обширного повреждения миокарда.