Постинфарктная брадиаритмия и тахиаритмия

Острая постинфарктная митральная регургитация

• Митральная регургитация вследствие ишемической дисфункции сосочковых мышц или их частичного разрыва наблюдается на 2-10 день после ОИМ. Полный их разрыв приводит к массивной митральной регургитации и обычно заканчивается смертельным исходом.
• Чаще наблюдают при нижнем ОИМ (при повреждении задней сосочковой мышцы), чем при переднем ОИМ (передняя сосочковая мышца).
• «Немая митральная регургитация» встречается довольно часто и должна подозреваться у любого пациента с ОИМ и необъяснимым ухудшением гемодинамики.
• Диагноз устанавливают при эхокардиографии. При тяжелой митральной регургитации при проведении катетеризации легочной артерии выявляют высокое давление и высокую v-волну.

Лечение

• При возможности проведения гемодинамического мониторинга необходимо как можно раньше начать лечение вазодилататорами. Обычно назначают нитропруссид натрия.
• Может потребоваться проведение ИВЛ.
• Проконсультируйтесь как можно раньше с хирургом о необходимости хирургического лечения.

Псевдоаневризма и разрыв стенки желудочка

• Наблюдают у 6% пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, и приводит к внезапной смерти в 75% случаев.
• У части пациентов протекает подостро и проявляется кардиогенным шоком, при этом есть время для проведения лечебных вмешательств.
• Диагностика подострых случаев основывается на комбинации клинических признаков выпота в полость перикарда, тампонады и на данных эхокардиографии.
• При проведении раннего тромболизиса вероятность разрыва миокарда снижается.
• Стабилизацию пациента осуществляют по принципам лечения кардиогенного шока. Незамедлительно консультируются с хирургами относительно тактики хирургического лечения.

Постинфарктные желудочковые тахиаритмии

Ускоренный идиовентрикулярный ритм

• Часто (в 20%) возникает в течение двух суток после ранней реперфузии.
• Имеет короткую продолжительность и не вызывает гемодинамических нарушений.
• При возникновении симптомов с целью ускорения синусового ритма проводят стимуляцию предсердий или введение атропина. Супрессивная антиаритмическая терапия (лидокаин, амиодарон) показана только при злокачественных желудочковых тахиаритмиях.

Желудочковые экстрасистолы

• Наблюдаются часто и не относятся к устойчивой ЖТ и ФЖ.
• Обычно требуется проведение консервативной терапии, направленной прежде всего на коррекцию кислотно-щелочного и электролитного баланса (поддерживают концентрацию ионов калия >4,0 ммоль/л и магния >1,0 ммоль/л).
• Использование β-адреноблокаторов в периинфарктный период уменьшает вероятность желудочковых экстрасистол.

Неустойчивая мономорфная желудочковая тахикардии

• Характерен неблагоприятный клинический исход.
• Производят коррекцию обратимых причин.
• При гемодинамической нестабильности проводят электрическую кардиоверсию.
• При перемежающейся ЖТ и гемодинамически стабильной ЖТ (ЧСС <100 в мин) может быть назначен амиодарон. Лидокаин в настоящее время не рекомендуется. Прокаинамид может быть использован в качестве эффективной альтернативы, но он обладает аритмогенным эффектов.
• При сохраняющейся на фоне назначения амиодарона постоянной ЖТ может быть показана имплантация водителя ритма.

Фибрилляция желудочков и полиморфная желудочковая тахикардия

• Является экстренным состоянием, нуждается в срочной дефибрилляции.
• При рефрактерной ФЖ может быть назначен вазопрессин в дозе 40 ЕД внутривенно болюсом.
• Амиодарон 300 мг внутривенно струйно с последующей инфузией при восстановлении сердечного выброса.

Предсердные постинфарктные тахиаритмии

• Включают в себя наджелудочковую тахикардию, трепетание предсердий и фибрилляцию предсердий. При нестабильной гемодинамике показано немедленное проведение синхронизированной кардиоверсии.
• При стабильной гемодинамике назначают дигоксин.
• В контрольных исследованиях не было выявлено существенной эффективности амиодарона. Антиаритмические препараты I класса не используют, так как они приводят к увеличению летальности. При фибрилляции предсердий и трепетании предсердий при отсутствии противопоказаний с целью профилактики тромбоэмболических осложнений показано назначение антикоагулянтов.

Постинфарктная брадиаритмия

Атриовентрикулярная блокада I степени

• Встречается часто и не требует лечения.
• Значительное удлинение интервала PR (>0,2 с) — противопоказание для назначения β-адреноблокаторов.

Атриовентрикулярная блокада II степени

• Указывает на наличие большой зоны инфаркта с повреждением проводящей системы сердца и определяет высокую летальность в данной группе пациентов.
• Блокада типа Мобитц I протекает бессимптомно и проходит самостоятельно. Обычно проведение специфической терапии не требуется. При симптоматическом течении или при прогрессировании до полной блокады проводят временную кардиостимуляцию.

Атриовентрикулярная блокада III степени

• При нижнем ОИМ может быть транзиторной и не требует проведе ния временной кардиостимуляции, за исключением случаев, когда имеется гемодинамическая нестабильность или эпизоды брадикардии с ЧСС <40 в минуту.
• Временная стимуляция требуется при переднем ОИМ и нестабильном нижнем ОИМ.