Тоны и шумы сердца: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

С первым клиническим проявлением болезни сердца можно столкнуться при аускультации, обнаружив необычный тон.

Такая находка может быть случайной (во время планового осмотра детей), а бывает и симптомом заболевания сердца. Клиническое исследование всегда полезно, но часто необходимо провести ЭхоКГ, чтобы уточнить причину ненормального тона или шума.

Из сердца ли доносится звук?

Дополнительные тоны сердца и шумы тесно связаны с различными частями сердечного цикла, а внесердечные звуки (трение плевры, «жужжание» вен) не связаны. Шум трения перикарда даёт характерный царапающий или трескающий шум, который часто имеет две части, соответствующие систоле предсердий и систоле желудочков, и может зависеть от положения тела и дыхания.

Патологический ли это звук?

Патологические тоны и шумы — результат турбулентного тока крови или быстрого наполнения желудочков из-за ненормальных условий наполнения. Некоторые добавочные тоны являются физиологичными, но встречаются и при патологии.

Непатологические шумы не выслушиваются в диастолу; если систолический шум проводится по сосудам или сочетается с дрожанием, определяемым пальпаторно, то он почти всегда патологический.

Нормальные и аномальные тоны сердца

Тон	Время	Характер	Механизм	Изменения тона
I тон сердца (S1)	Начало систолы	Обычно единичный, редко расщеплён	Закрытие митрального и трикуспидального клапанов	Громкий: гипердинамическое кровообращение (анемия, беременность, тиреотоксикоз), митральный стеноз Мягкий: сердечная недостаточность, митральная регургитация
II тон сердца (S2)	Конец систолы	Расщепление вдохе Сливной на выдохе	Закрытие аортального клапана на (А₂) и клапана лёгочной артерии (Р₂); А₂ сначала, затем Р₂	Одинаковые расщепления и удлинение при дефекте межпредсердной перегородки Удлинение, но переменное расщепление при запоздалом опорожнении правых отделов сердца (блокада правой ножки) «Обратное» расщепление из-за запоздалого опорожнения левых отделов (блокада левой ножки)
III тон сердца (S3)	В раннюю диастолу, сразу после S2	Низкой частоты, часто слышен как «ритм галопа»	Из стенки желудочка из-за резкого прекращения быстрого наполнения	Физиологический: молодые, беременные Патологический: СН, митральная регургитация
IV тон сердца (S4)	Конец диастолы, прямо перед S1	Низкой частоты	Желудочкового происхождения («жёсткий» желудочек и усиленное сокращение предсердий), связан с наполнением предсердий	Отсутствует при фибрилляции предсердий Признак тяжёлой гипертрофии ЛЖ (гипертрофическая кардиомиопатия)
Систолический щелчок	В ранней фазе систолы или в её середине	Короткий звук высокой интенсивности	Стеноз устья аорты Стеноз устья лёгочной артерии Гибкий митральный клапан Протезные тоны при открытии и закрытии нормально работающих механических клапанов	Щелчок может исчезнуть при истончении или кальцификации стенозированного клапана Протезный щелчок исчезает при обструкции клапана тромбом или вегетациями
Тон открытия	Ранняя диастола	Высокой частоты, короткий	Открытие сросшихся листков митрального клапана (стеноз) Тон протезированного клапана	Сдвигается ближе к S2 по мере прогрессирования митрального стеноза Может отсутствовать при кальцифицированном митральном клапане

Признаки благоприятного или безопасного шума

Мягкий.
Среднесистолический.
Выслушивается у левого края грудины.
Нет иррадиации.
Нет других изменений сердца

Аускультация шумов сердца

Аускультативные признаки шумов сердца

Когда это происходит?

Узнайте момент возникновения шума, ориентируясь на тоны сердца, пульс на сонных артериях и на верхушке сердца. Систолический он или диастолический?
Как долго слышен шум: всю систолу или диастолу или он занимает меньшую часть сердечного цикла?

Насколько он громкий (какова интенсивность шума)?

Степень I — очень мягкий, слышен только в идеальных условиях.
Степень II — мягкий.
Степень III — средний.
Степень IV — громкий, связан с дрожанием грудной стенки при пальпации.
Степень V — очень громкий.
Степень VI — слышен без стетоскопа.

Обратите внимание: диастолические шумы иногда классифицируют на 1—4

Где его лучше слышно (какова его локализация)?

Выслушивайте на верхушке и основании сердца

Куда он иррадиирует?

Исследуйте распространение звука на шею, подмышечную область, спину

На что он похож (какова его частота и качество)?

Частоту определяет скорость кровотока (высокочастотные шумы указывают на высокую скорость кровотока)
Постоянна ли интенсивность или она варьрует?

Отношение ко времени, интенсивность, локализация, иррадиация и качество — вот те свойства, которые укажут на происхождение шума. Распространение шума определяется направлением турбулентного кровотока и выслушивается только при быстром токе крови, например при митральной регургитации (шум иррадиирует от верхушки до подмышечной ямки) или аортальном стенозе (иррадиация от основания сердца к шее). Частота и качество звука помогают различить шум: например «дующий» шум митральной регургитации и «грубый» шум аортального стеноза.

Возникновение шума в определённой фазе сердечного цикла определяется по его соотношению с тонами сердца, пульсом на сонной артерии, верхушечным толчком; это очень ценная информация.

Протодиастолический шум

Эти шумы связаны с быстрым или турбулентным кровотоком через митральный или трикуспидальный клапан. Это низкочастотные звуки, которые часто сложно услышать, их следует аускультировать стетоскопом (без мембраны). Шумы, возникающие в ранней диастоле, имеют мягкий, дующий характер с убывающей громкостью и должны аускультироваться фонендоскопом с мембраной.

Длительные шумы

Это результат комбинации систолического и диастолического кровотока (например, открытый артериальный проток), и их следует отличать от таких внесердечных шумов, как шум из артериальных шунтов, шум волчка (часто бывает у детей) и шум трения перикарда.

Характеристика определённых клапанных дефектов и врождённых аномалий дана в соответствующих подразделах этого раздела.

Признаки некоторых часто встречающихся систолических шумов

Состояние	Время возникновения, продолжительность	Качество	Локализация и иррадиация	Сопутствующие признаки
Аортальный стеноз	Середина систолы	Громкий скрежещущий	Основание и левый край грудины, иррадиирует в вырезку грудины и сонные артерии	Единый II тон сердца Щелчок изгнания (у молодых) Медленно нарастающий пульс Гипертрофия ЛЖ (перегрузка давлением)
Митральная регургитация	Пансистолический	Дующий	Верхушка, иррадиирует в подмышечную впадину	Мягкий I тон III тон Гипертрофия ЛЖ (перегрузка объёмом)
Дефект межжелудочковой перегородки	Пансистолический	Грубый	Левый нижний край грудины, иррадиирует по всей прекордиальной области	Дрожание Бивентрикулярная гипертрофия
Благоприятное	Середина систолы	Мягкий	Левый край грудины, без иррадиации	Без других признаков болезни сердца