Варфарин и другие антикоагулянты

В 1920 г. американские и канадские фермеры заметили странную новую болезнь, поражающую их скот. Заболевшие животные истекали кровью, и многие погибали после незначительных хирургических процедур. Канадские ветеринары в блестящей серии наблюдений показали, что скот со склонностью к кровотечениям питался донником, в котором содержится природный антикоагулянт. Ученые из Университета Висконсина выделили и очистили варфарин, активный ингредиент в доннике, который вызывал кровотечение, а потом нашли идеальный способ его применения — вывели его на рынок в качестве крысиного яда. Крысы, которые проглатывали наживку, приправленную варфарином, умирали от кровотечения. В качестве крысиного яда это лекарство завоевало мгновенную популярность.

В 1954 г.варфарин стал человеческим лекарством, продаваемым под брендом кмадин (Coumadin) как антикоагулянт для лечения и предотвращения тромбообразования. Препарат получил значительное общественное внимание, когда был введен президенту Дуайту Эйзенхауэру после инфаркта, который случился у него в 1955 г. В течение ближайших пяти десятилетий варфарин стал уникальным и незаменимым препаратом для пациентов с заболеваниями сердца.

Эффект варфарина как антикоагулянта обусловливается его способностью блокировать витамин К, используемый печенью для производства белков, которые вызывают свертывание крови. В отличие от аспирина и клопидогреля действие варфарина не связано с тромбоцитами. Варфарин является гораздо более мощным веществом, препятствующим свертыванию крови, по сравнению с аспирином и клопидогрелем.

Варфарин широко используется для предотвращения образования тромбов у больных с фибрилляцией предсердий. У таких пациентов значительно повышен риск инсульта, вызываемый тромбообразованием в атриуме (верхней камеры сердца); когда кусочек сгустка отрывается, он может перемещаться по кровотоку к мозгу, где блокирует артерию и провоцирует инсульт. Из-за предотвращения формирования тромбов в атриуме варфарин более чем на 50% снижает вероятность инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Другими пациентами, принимающими варфарин, являются те, у кого механические (металл и пластик) искусственные клапаны сердца, и те, у кого образовались тромбы в венах нижних конечностей. Пациентам с механическими клапанами сердца прием варфарина на протяжении всей жизни необходим для предотвращения образования тромбов на клапане, вызывающих разрушительный паралич или неправильную функцию клапана. Пациенты, у которых тромбы развиваются в нижних конечностях (тромбоз глубоких вен), принимают варфарин для растворения сгустков, которые могут оторваться и вызвать потенциально смертельную легочную эмболию (сгустки крови в легких). У звезды тенниса Серены Уильяме недавно образовался такой кровяной сгусток, и ей потребовался курс терапии варфарином для предотвращения рецидивов.

Хотя варфарин и является необходимым лекарственным средством в современной медицине, его чрезвычайно сложно применять с точки зрения безопасности, так как он взаимодействует е десятками других лекарств, которые либо увеличивают, либо уменьшают его антикоагулянтные свойства. Если вам рекомендован варфарин, то вы должны сообщить своему врачу обо всех прописанных вам препаратах, а также всех принимаемых средствах, продающихся без рецепта. Кроме того, поскольку варфарин воздействует на витамин К, который содержится в зеленых листовых овощах, ваш рацион заметно влияет на действие варфарина. Это не проблема для пациентов, которые придерживаются рациона со стабильной смесью пищевых продуктов, содержащих витамин К, но резкие изменения в рационе питания могут привести к слишком малому или слишком большому эффекту разжижения крови.

Мы часто берем анализы крови для контроля эффекта варфарина. Некоторые пациенты «лабильны», что означает, что их дозировка настолько нестабильна, что им требуются еженедельные анализы крови для контроля антикоагуляционного эффекта. Если принять слишком мало варфарина, может образоваться опасный сгусток. Если же принять слишком много, можно спровоцировать серьезное кровотечение. В некоторых случаях больные могут проверять, подходит ли им та или иная доза, в домашних условиях, подобно тому как больные диабетом проверяют уровень сахара в крови. Спросите у своего врача, подходит ли вам вариант домашнего мониторинга варфарина. Чтобы облегчить установление первоначальной дозировки, ученые разработали генетический тест для улучшения оценки начальной дозы. Однако многие врачи считают его нецелесообразным. В настоящее время мы не рекомендуем повседневное использование этого теста.

И наконец, через пятьдесят пять лет после варфарина, в 2010 г., получил одобрение официальной медицины новый антикоагулянт. Препарат дабигатран (Прадакса, Pradaxa) действует по другому, нежели варфарин, принципу и дает более надежный антикоагуляционный эффект при использовании его в единственной утвержденной дозе. Дабигатран следует принимать два раза в день, при этом никакого анализа крови, чтобы контролировать его антикоагуляционный эффект, не требуется.

Большие рандомизированные контролируемые исследования показали, что дабигатран так же эффективен, как и варфарин, для предотвращения инсульта с равнозначным риском кровотечения. К сожалению, разработчики этого препарата установили очень высокую цену за него. Другие химические родственники дабигатрана принижаются к официальному одобрению, так что конкуренция может снизить цену. Если вам хорошо подходит варфарин и не требуется частого тестирования, мы советуем вам продолжать использовать этот препарат. Если, однако, вы находитесь в поиске стабильной дозы варфарина, возможно, стоит обсудить дабигатран с вашим лечащим врачом.