Обследование больных при критических состояниях в хирургии
В практике неотложной хирургии нередки ситуации, когда организм находится на грани жизни и смерти и лишь немедленное оказание медицинской помощи оставляет больному шанс на выживание.
Иногда для принятия правильного решения остаются минуты, поэтому результаты целенаправленного физического обследования оказываются основополагающими. Несмотря на большой арсенал объективных методов верификации диагноза, на данных физического осмотра построены все схемы реанимационных мероприятий, потому что даже запись ЭКГ может оказаться фатально длительной процедурой.
Безусловно, хирург чаще имеет дело не с внезапно умирающими больными, но нередко ему приходится принимать решения в момент развития осложнений, угрожающих жизни пациента.
Принято различать 5 степеней тяжести общего состояния больного, основанных на оценке состояния основных витальных функций (в первую очередь уровня сознания и сердечно-легочной деятельности): удовлетворительное, средне тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.
Чем тяжелее состояние пациента, тем меньше времени остается на обследование на принятие решения. При первом взгляде на пациента оценивают его положение: активное, пассивное, вынужденное.
Агония — прекращается регуляторная функция высших нервных центров, управление витальными функциями осуществляют бульбарные центры. Сознание и рефлексы отсутствуют, АД не определяется, ослабевает пульс на крупных сосудах, нарушается сердечный ритм.
Клиническая смерть — характеризуется клинической триадой: кома, асистолия, апноэ. При коме отсутствуют сознание и спонтанные движения, нет реакции раздражения.
Асистолия — отсутствуют пульс на крупных сосудах и сердцебиение (аускультативно), прекращается биоэлектрическая активность сердца (изоэликтрическая линия или микроволновая фибриляция на ЭКГ). Апноэ — прекращается дыхание; отсутствуют роговичные и зрачковые рефлексы, развивается мидриаз.
Клиническая смерть, за исключением казуистических случаев, продолжается в среднем не более 5-6 мин.
Прогрессирование сердечно-легочной недостаточности любого генеза неизбежно ведет к тканевой гипоксии. В этой ситуации организм старается в первую очередь сохранить адекватное кровоснабжение головного мозга, поэтому в неотложной диагностике особую роль играет оценка изменений сознания, возникающая в ответ на гипоксию головного мозга.
Кому подразделяют на следующие виды:
- поверхностная (кома I степени) — сохранена реакция на болевые раздражители в виде хаотических некоординированных защитных движений без открывания глаз и контроля за тазовыми функциями, сердечно-легочная деятельность чаще компенсирована;
- глубокая (кома II степени) — отсутствуют защитные движения, нарушен мышечный тонус, угнетены сухожильные рефлексы, отличается сердечно-сосудистая и дыхательная декомпенсация;
- терминальная (кома III степени) — агональное состояние.
Среди вариантов внезапно возникшей гипоксии головного мозга сосудистого генеза следует упомянуть коллапс и обморок.
Коллапс относят к острой форме сосудистой недостаточности, связанной с внезапным несоответствием объема сосудистого русла ОЦК. Причиной коллапса является снижение сосудистого тонуса (например, ортостатическая гипотензия при быстром переходе астенизированного больного из горизонтального в вертикальное положение, тепловой удар, физические и психоэмоциональные перегрузки, бактериотоксический шок) либо быстрое уменьшение ОЦК (например, при внутреннем кровотечении).
Во время коллапса общее состояние больного внезапно ухудшается, появляются головокружение, мушки перед глазами, звон и заложенность в ушах, резкая слабость, липкий холодный пот, бледность кожи, тахикардия и тахипноэ на фоне гипотонии. Сознание, как правило, сохранено, но возможно снижение его уровня вплоть до кратковременной потери.
Обморок, или синкопальное состояние, относят к одному из частных случаев кратковременной потери сознания. Синкопальные состояния носят рефлекторный характер и связаны с временной недостаточностью мозгового кровообращения и гипоксией головного мозга из-за нейрогенных (в том числе психогенных) или соматогенных (кардиогенных, анемических, гипогпикемических, респираторных и др.) причин. Клинически обморок сопровождается бледностью кожных покровов, липким потом, поверхностным дыханием, расширением зрачков и замедлением их реакции на свет. Пульс часто слабый, АД и мышечный тонус резко понижены, возможны судорожные клонические подергивания.