Главная»Здоровье»Медицина»Хирургия»Реплантация пальцев кисти

Реплантация пальцев кисти

Реплантация пальцев кисти

Реплантация - это операция с восстановлением кровообращения в полностью ампутированном сегменте путем наложения микрососудистого шва.

Показания к реплантации пальцев

  • Первый палец (всегда).
  • Дети (должна быть серьезная причина для отказа).
  • Несколько трехфаланговых пальцев.
  • При отчленении одного трехфалангового пальца дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя.
  • Один трехфаланговый палец по требованию пациента после совместного обсуждения с хирургом и получения информированного согласия.

Противопоказания к реплантации

  • Политравма, исключающая возможность длительного оперативного вмешательства
  • Возраст, особенно если маловероятно восстановление нерва
  • Сопутствующая патология
  • Один трехфаланговый палец у больных, которые не хотят длительной реабилитации или хотят раньше вернуться к работе (например, второй палец при отсутствии страховки, индивидуальный предприниматель, занятый ручным трудом).
    • Решение вопроса о реплантации должно всегда обсуждаться с пациентом.
    • Получение информированного согласия часто затруднено сразу после травмы, из-за сильного эмоционального напряжения и некоторым больным трудно оценить отдаленные последствия принятого решения.

Транспортировка ампутированной части в специализированный центр

  • Обернуть отчлененный сегмент салфеткой, смоченной физиологическим раствором.
  • Поместить отчлененный сегмент в салфетке в герметичный пластиковый пакет (стерильность пакета не обязательна, но он должен быть чистым, например, пакет из-под препаратов крови, бытовые пакеты для заморозки)
  • Опустить пакет в емкость, заполненную водой со льдом, в которой поддерживается температура 2-4°С.
  • Отчлененный сегмент может быть помещен в бытовой холодильник, но не в морозильную камеру.

Организация работы в реплантационном центре

  • Главное - оперативность:
    • Подготовить операционную.
    • Начать подготовку к реплантации отчлененного сегмента под микроскопом до того, как больного доставят в операционную и подготовят к наркозу.
  • Выполнить рентгенограмму кисти и отчлененного сегмента.
  • Отправить кровь для полного анализа и определения группы крови и резус фактора и заказать кровь (общая кровопотеря может быть значительной при реплантации нескольких пальцев).
  • Применение блокады плечевого сплетения - подмышечной или надключичной - обеспечивает симпатическую блокаду (вызывая необходимую вазодилятацию), а также хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.
  • Устанавливают мочевой катетер, старясь добиться выделения 1-2 мл мочи/ кг.
  • Начинают внутривенную инфузию и вводят кристаллоиды.
  • При значительной кровопотере проводится интраоперационное переливание крови, поддерживая гемоглобин на уровне 10-12 г/дл.

Последовательность и техника реплантации

  • Главное - оперативность:
    • Необходимо сделать как можно больше за то время, пока наложен жгут (два часа). Работать на обескровленном поле гораздо легче, и повторное наложение жгута после запуска кровотока может быть рискованным, особенно при реплантации нескольких пальцев.
    • До восстановления сосудов выполняются все необходимые действия с костями, сухожилиями и нервами, после этого не придется возвращаться к этим структурам и травмировать анастомозы.
  • Факторы, зависящие от хирурга:
    • Операция может быть длительной, и усталость является одним из факторов. Ускорение обеспечивается максимальной эффективностью действий, а также перерывами каждые несколько часов для сохранения концентрации.
    • Помните о поддержании собственной гидратации и о приеме пищи при упадке сил и концентрации.
  • Подготовка отчлененного сегмента и реципиентной кисти:
    • Подготовка отчлененного сегмента может проводиться параллельно с подготовкой кисти, при наличии достаточной бригады подготовленных хирургов.
    • Сильное загрязнение смыть в тазу до обработки кожи антисептиками и укрытия операционным бельем.
    • Тщательная хирургическая обработка раны (кожа, сухожилия, нервы и сосуды - по всем правилам).
  • Фиксация костей:
    • Укорочение кости (с использованием небольшой осцилляторной пилы) при неровной поверхности места перелома для освежения концов. Это может способствовать восстановлению нервов «конец в конец».
    • Нет необходимости укорачивать кость при чистой ровной поверхности перелома при гильотинном типе отчленения.
    • Фиксация кости должна проводиться быстро, просто и прочно, чтобы обеспечить ранее начало движения.
    • Перекрестная фиксация спицами Киршнера - быстрый способ, но не обеспечивает достаточную компрессию.
    • Метод Листера (внутрикостная фиксация проволочной петлей и косо проведенной спицей Киршнера) - быстрый, универсальный способ и обеспечивает хорошую компрессию.
    • 90°-90° внутрикостные проволочные петли - быстрый и простой способ. Осторожно разместить скрученный конец вертикальной петли над костью, чтобы не было стирания сухожилия разгибателя.
    • Низкопрофильные титановые пластины надежны, но иногда для их фиксации требуется широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, что может повлиять на кровеносные сосуды при наличии значительного повреждения мягких тканей при травме.
  • Восстановление сухожилия сгибателя:
    • Шов должен быть достаточно прочным для раннего начала движений (используют технику четырех нитей, где это возможно).
    • Иногда целесообразно восстанавливать только сухожилие глубокого сгибателя, чтобы уменьшить объем тканей в сухожильном влагалище и облегчить ранние движения.
    • Первичная имплантация силиконового сухожильного спейсера может быть лучшим решением, при повреждении сухожилия сгибателя, сухожильного влагалища и/или сложном переломе. Первичное восстановление в этой ситуации обычно затруднительно.
  • Восстановление сухожилия разгибателя:
    • Непрерывный шов быстро и легко выполняется и обеспечивает хорошее скольжение.
  • Восстановление нервов:
    • Выполняют пластику нерва, если имеется его сегментарный дефект.
    • Трансплантат для пластики пальцевого нерва - задний межкостный нерв из 4-го канала, чуть проксимальнее удерживающей связки разгибателей, или латеральный кожный нерв предплечья.
    • Для пластики общепальцевого нерва или смешанных нервов на уровне запястья и проксимальнее - используют n.suralis или медиальный и латеральный кожные нервы предплечья для трансплантата ствола нерва.
  • Подготовка сосудов:
    • После иссечения сосудов может потребоваться венозная вставка (для артерии развернутая на 180°).
    • Анастомоз «конец в конец» часто бывает возможен при гильотинных отчленениях, а также после экономного укорочения костей при значительном разрушении костей.
  • Источники трансплантатов для венозной пластики:
    • Венозные трансплантаты должны быть аналогичного (малого) калибра, как пальцевые сосуды.
    • Ладонная поверхность дистальной части предплечья и запястья (хотя для донора рубцы в этой части нежелательны).
    • Латеральный край тыла стопы.
    • Наложить клипсу или лигатуру на проксимальный конец вены, оставляя дистальный конец открытым («центральный конец», или «кровоток через открытый конец»), чтобы при повороте трансплантата он стал проксимальным концом артерии.
  • Восстановление вен:
    • В случае быстрого обнаружения вены восстанавливаются до артерии, чтобы получить адекватную перфузию пальца после удаления клипс с артериальных анастомозов.
    • Если вены найти не удается, вариантом является восстановление артерии с перфузией пальца для обнаружения и восстановления дренирующей вены. Это менее удобно из-за сильного кровотечения.
    • При выполнении пластики вен трансплантаты не разворачиваются.
    • Можно использовать вены с соседнего пальца - одним анастомозом меньше, так как нет необходимости накладывать проксимальный анастомоз.
  • Восстановление артерий:
    • Используют вставку развернутым венозным трансплантатом при сегментарном дефекте сосуда в результате травмы или после иссечения поврежденных участков во время подготовки.
    • Для пластики общепальцевой артерии используют Y-образный венозный трансплантат.
    • Можно попытаться дистальный конец артерии соединить с веной при реплантации на дистальном уровне, при отсутствии артерии-реципиента. Эффект обеспечивается за счет обратного кровотока через капилляры.
  • Реплантация первого пальца:
    • Расстояние до локтевой пальцевой артерии от лучевой артерии короче.
  • Кожа:
    • Кожу нельзя ушивать с натяжением.
    • Для покрытия небольших дефектов используют толстые расщепленные кожные трансплантаты. Можно накрывать ими сосуды.
    • Большие участки с обнаженными сухожилиями или костями необходимо укрывать кровоснабжаемыми лоскутами.

Проксимальная реплантация (кисть, предплечье, плечо)

  • Реплантации верхней конечности проксимальнее пястно-фаланговых суставов.
  • Время тепловой ишемии является ключевым определяющим фактором успеха макрососудистой реплантации отчлененных сегментов, содержащих мышечную ткань.
    • На пальцах нет мышц, поэтому реплантация возможна при более длительной холодовой ишемии (до 94 часов по опубликованным данным)
  • Это существенные травмы, поэтому необходимо полное обследование.
  • Обязательно выявить сопутствующие повреждения.
    • Обычно это травмы, связанные с передачей значительной энергии (помимо отчленения острым предметом по типу гильотинного удара), и чаще всего имеются и другие повреждения.

Патофизиология

  • Отчленения возможны в результате отсечения, отрыва или раздавливания.
  • Отчлененный сегмент содержит мышечную ткань (кроме отчлененных пальцев).
  • При реперфузии ишемической мышцы токсические метаболиты попадают в кровоток, вызывая синдром системной воспалительной реакции с потенциальной полиорганной недостаточностью.
  • Тяжесть нарушения из-за реперфузии пропорциональна мышечной массе, длительности ишемии и распространенности прямого механического повреждения мышцы.
  • Отечность мышцы с восстановленными сосудами ведет к развитию синдрома острого повышения внутрифасциального давления (компартмент-синдрома) и в дальнейшем к некрозу мышц.
  • При отчленении с размозжением синдром реперфузии наиболее угрожащий.
  • Реперфузионный синдром:
    • Миоглобинурия
    • Гиперкалиемия
    • Метаболический ацидоз
    • Почечная недостаточность
    • Коагулопатия
    • Острый респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS).

Ключевые моменты проксимальной реплантации

Общие

  • Оперативность более важна, чем при реплантации пальцев из-за тепловой ишемии.
  • Мышечная ткань не переносит более 6-8 часов тепловой ишемии.
  • Не выполнять реплантацию, если время тепловой ишемии превышает 8 часов.
  • Продолжать активное охлаждение на ранних этапах реплантации (то есть на операционном столе).
    • По возможности избегать тепловой ишемии.

Кости

  • В идеале, нужно быстро выполнять остеосинтез и затем восстанавливать сосуды конец в конец или с венозной пластикой на стабильном скелете.
    • Выполнение остеосинтеза после реваскуляризации подвергает анастомозы риску.
    • При отсутствии возможности для быстрой фиксации возможна временная реваскуляризация с использованием шунта.
  • Предпочтительна жесткая внутренняя фиксация.
    • Желательно избегать трудной повторной операции на костях.
    • В отдельных случаях приемлемо восстановление одной кости предплечья или первичный артродез запястья.

Сосуды

Фасциотомия и иссечение нежизнеспособной мышцы выполняются до реваскуляризации для предотвращения реперфузионного синдрома.

После восстановления артерий необходим свободный венозный отток, чтобы вымыть токсические метаболиты до удаления клипс с венозных анастомозов.

Восстановить комитантные вены лучевой и/или локтевой артерии, чтобы уменьшить кровотечение (дренаж глубоких вен эффективнее, чем поверхностных).

Если конечность нереплантабельна, всегда сохраняйте «запасные части» (например, для заимствования лучевого или локтевого лоскутов предплечья) для микрососудистой пересадки с целью укрытия проксимальной культи и сохранения длины кости для обеспечения функции после протезирования.

Нервы

Восстановление нервов является основным фактором, определяющим результат.

Укорочение костей позволяет восстановить нервы конец в конец:

  • Уменьшает восстанавливаемый сегмент нерва
  • Исключает необходимость пластики нервов

Если планируется вторичная пластика нервов, оба конца нерва помещают в легко доступное место.

Реплантация верхней конечности на уровне нижней трети предплечья и запястья дает хорошие результаты:

Нервы легко восстанавливаются.

Длинные мышцы сохраняют иннервацию при реплантации на дистальном уровне.

Восстановление нервов затруднено на уровне средней трети предплечья и проксимальнее, так как здесь отходят мышечные ветви.

Результаты проксимальных реплантаций

Результаты оценивают по шкале Chen: Градация I—IV

Результаты реплантации предплечья на проксимальном уровне, где отходят мышечные ветви к длинным мышцам предплечья, хуже, так как очень много мелких нервных ветвей, плохо поддающихся ориентации и восстановлению.

В теплых странах результаты лучше, так как не возникает проблем с непереносимостью холода.

Критерии оценки результатов реплантации верхней конечности по Chen

Степень I

  • Возможность возвращения к прежней деятельности с использованием поврежденной конечности
  • Общая амплитуда движений > 60%
  • Полное восстановление чувствительности
  • Мышечная сила М 4-5

Степень II

  • Возможность выполнения приемлемой работы
  • Общая амплитуда движений > 40%
  • Почти полная чувствительность
  • М 3-4

Степень III

  • Выполнение бытовых действий
  • Общая амплитуда движений > 30%
  • Частичное восстановление чувствительности
  • МЗ

Степень IV

Полезная функция конечности почти отсутствует

  • Оцените материал
    (1 Голосовать)
  • Прочитано 3291 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...