Главная»Здоровье»Медицина»Офтальмология: заболевания глаз»Грибковый кератит: симптомы, лечение, причины, признаки

Грибковый кератит: симптомы, лечение, причины, признаки

Грибковый кератит: симптомы, лечение, причины, признаки

Грибковая инфекция роговицы (кератомикоз) встречается сравнительно редко (5-12% инфекционных кератитов), но имеет длительное течение, тяжелые последствия и плохо поддается лечению.

Причины грибкового кератита

Среди наиболее частых возбудителей кератомикозов отмечают нитчатые (филаментозные) грибы рода Aspergillus (нередко тяжелое течение) и Fusarium spp., а также нефиламентозные — Candida albicans.

Симптомы и признаки грибкового кератита

Начало заболевания характеризуется неспецифическими жалобами на затуманивание зрения, покраснение глаза, слезотечение, умеренную боль, ощущение инородного тела в глазу. Клинические проявления кератомикозов весьма разнообразны и зависят от вида возбудителя; впрочем, как и выбор тактики лечения, которая на сегодняшний день является индивидуальной, поскольку утвержденных стандартов нет.

Клиническая характеристика грибкового кератита

Данные анамнеза (группы риска) Типичные клинические признаки
  • Травма глаз объектом растительного происхождения (трава, ветка дерева)
  • Ношение КЛ, нарушение правил ухода за ними (несвоевременная замена контейнера для КЛ, использование некачественного раствора для КЛ)
  • Длительное или хроническое воспаление глаз (герпетический или бактериальный кератит, аллергический кератоконъюнктивит и т.п.)
  • Бесконтрольное местное применение глюкокортикоидов и АБП.
  • Хирургические вмешательства на роговице (LASIK, кератопластика)
  • Лагофтальм
  • Системный иммунодефицит (особенно для рода Candida)
  • Грибковые заболевания кожи, системный микоз
  • Смешанная инъекция глазного яблока (от слабой до выраженной)
  • Инфильтрат чаще «сухой», шероховатый, серо-белого цвета с перьевидным краем (нитчатые грибы), хотя может быть приподнят, ослизнен и содержать участки деэпителизации; нефиламентозные грибы обычно имеют желто-белый цвет и неровную поверхность
  • Сателлитный феномен; вокруг основного инфильтрата располагаются очаги-спутники
  • Возможна серая/коричневая пигментация инфильтрата
  • Нередко развивается истончение стромы, изъязвление, реакция со стороны эндотелия в виде дисковидных очагов экссудации, формирование плотного гипопиона с неровным уровнем, в тяжелых случаях — эндофтальмит, склерит

Диагностика грибкового кератита

В качестве диагностических методов используются:

  • микробиологическое исследование соскобов и биопсийного материала с роговицы, смывов с контейнера для линз (окраска по Граму, Гимзе, калькофлуором белым, по Гомори);
  • посев на среду Сабуро;
  • конфокальная томография роговицы (высокоинформативный контактный неинвазивный метод);
  • лечебно-диагностическая кератопластика (в остром периоде применяется редко из-за высокой вероятности распространения инфекции). В случае принятия решения о ее проведении целесообразно назначение противогрибковых препаратов внутрь.

Для дифференциальной диагностики с бактериальным кератитом проводят тщательное микробиологическое исследование соскобов, посевы на стандартные питательные среды, принимается во внимание положительный эффект АБТ.

Лечение грибкового кератита

Системные противогрибковые препараты недостаточно хорошо проходят через ГОБ, а местные — обладают низкой проникающей способностью в отношении эпителия и стромы роговицы, с трудом достигая влаги передней камеры глаза. Поэтому в начале лечения целесообразно удалить измененный эпителий роговицы (отправив его на цитологическое исследование или посев) для улучшения доступа препарата к строме.

Местная терапия:

  • как уже упоминалось, в начале лечения дебридмент (соскоб роговичного эпителия с тканевым детритом) раз в 24-48 ч;
  • 5% натамицин (для нитчатых грибов) или 0,15-0,3% (1,5-3,0 мг/мл) водный раствор амфотерицина В (при кандидозе), в конъюнктивальную полость по 1 капле каждый час в первые 1-3 суток, затем — постепенное сокращение. Возможно одновременное назначение натамицина и амфотерицина В. Описано также применение 1% вориконазола и 1% имидазола;
  • сопутствующая терапия: АБП до 6 раз в сутки (моксифлоксацин, тобрамицин, офлоксацин), циклоплегические капли (особенно при наличии гипопиона) и гипотензивные препараты по показаниям.

Все перечисленные схемы медикаментозного лечения и препараты приведены в соответствии с рекомендациями зарубежных авторов и зачастую готовятся ex tempore, не имея разрешения к применению в офтальмологии. На сегодняшний день в России противогрибковые глазные капли не зарегистрированы. Во многих странах Европы и в США наиболее подходящим для стартовой монотерапии кератомикозов считается 5% натамицин. Из-за высокой токсичности и выраженной болезненности субконъюнктивальные инъекции противогрибковых препаратов широко не используются, хотя в тяжелых случаях описано применение 0,5 мг миконазола в 0,5 мл воды для инъекций (как наименее токсичного). В последние годы большой интерес в лечении кератомикозов вызывает кросслинкинг.

Системная терапия показана при тяжелых кератомикозах, угрозе развития эндофтальмита, присоединении склерита, после лечебной кератопластики. Проводится под контролем терапевта:

  • флуконазол;
  • вориконазол (лучше проходит через ГОБ, обладает менее выраженными побочными эффектами).

Хирургическое лечение выполняется при угрозе перфорации роговицы или при неэффективности медикаментозного лечения, заключается в покрытии роговицы конъюнктивальным лоскутом на ножке (после предварительного выскабливания дна язвы и промывания растворами антисептиков и противомикробных препаратов), лазерной коагуляции инфильтрата, выполнении кросс-линкинга, сквозной кератопластике, реже — послойной кератопластике.

При этом:

  • иссечение инфильтрата проводится с захватом 1,5 мм неизмененной ткани;
  • переднюю камеру промывают раствором амфотерицина В или миконазола, предварительно взяв ее влагу на посев;
  • при подозрении на эндофтальмит интравитреально вводят амфотерицин В или миконазол;
  • в послеоперационном периоде продолжают использовать противогрибковые и антибактериальные препараты, вместо глюкокортикоидов рекомендуется назначение глазных капель с. циклоспорином А.

Типичные ошибки и необоснованные назначения в терапии грибковых кератитов

  • Назначение глюкокортикоидов ухудшает течение заболевания, способствует распространению инфекции и развитию перфорации роговицы.
  • Невыполнение дебридмента роговичного эпителия существенно снижает эффективность местных противогрибковых препаратов, значительно удлиняя сроки лечения.
  • Ранняя отмена противогрибковых препаратов (менее чем через 4 нед) зачастую вызывает рецидив.
  • Оцените материал
    (0 голосов)
  • Прочитано 2478 раз
  • Цирроз печени
    Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов...
  • Базедова болезнь
    Базедова болезнь Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…
  • Тиреоидит щитовидной железы
    Тиреоидит щитовидной железы Термин «тиреоидит» охватывает воспалительные заболевания щитовидной железы с различной этиологией…
  • Синдром Кушинга
    Синдром Кушинга Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…
  • Бронхоспазм
    Бронхоспазм Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…
  • Гипертонический криз
    Гипертонический криз Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами...