Поражение органов зрения при арахноидите

Наиболее выраженные глазные проявления возникают при базальных арахноидитах, к которым относят оптохиазмальный арахноидит, арахноидит задней черепной ямки и арахноидит мосто-мозжечкового угла. Под оптохиазмальным арахноидитом понимают хроническое серозное воспаление паутинной и мягкой мозговой оболочек с преимущественной локализацией в области хиазмы и внутричерепной части зрительных нервов.
Причиной развития арахноидитов чаще являются инфекционные и инфекционно-токсические факторы и травмы черепа, реже эндокринные и обменные нарушения. Наиболее частой причиной, вызывающей оптохиазмальный арахноидит, является грипп (60,8%). Следующим по частоте фактором служит гайморит, затем черепно-мозговая травма, сифилис, ангина.

Клинические признаки и симптомы.

Для церебрального арахноидита характерны общемозговые и очаговые симптомы. К первым относятся головная боль, рвота, головокружение, эпилептические припадки, изменение состава цереброспинальной жидкости. Характер общемозговых и очаговых симптомов во многом зависит от локализации воспалительного процесса.

Оптохиазмальный арахноидит отличается малой выраженностью и расплывчатостью общих симптомов. Обычно это умеренная головная боль, локализующаяся чаще всего в области лба и переносицы. Иногда наблюдается снижение обоняния, свидетельствующее о вовлечении в процесс ольфакторных нервов. В отдельных случаях отмечаются парез лицевого нерва по центральному типу, асимметрия сухожильных рефлексов. Нередко обнаруживаются симптомы поражения гипоталами-ческой области (вегетососудистые кризы, нарушение сахарного и водно-солевого обмена, расстройство терморегуляции, психосенсорные нарушения).
Головные боли приступообразного характера локализуются преимущественно в затылочной области, иррадиируют в шею и верхний отдел спины, часто сопровождаются рвотой. Нередко отмечаются парезы и параличи лицевого и вестибулярного нервов.

Арахноидит мосто-мозжечкового угла в ранней стадии проявляется поражением лицевого, тройничного и вестибулярного нервов, в более поздней стадии присоединяются мозжечковые и двусторонние пирамидные симптомы.

Глазные симптомы

Оптохиазмальный арахноидит наиболее часто вызывает значительные нарушения функций одного или обоих глаз и приводит к слепоте. Это вызвано не столько локальной воспалительной реакцией, воздействием токсинов и расстройством кровообращения, сколько непосредственным давлением арахноидальных спаек и мембран на зрительные нервы и хиазму. Все эти факторы обусловливают главный результат оптохиазмального арахноидита — частичную или полную атрофию зрительных нервов.
Поражение зрительных нервов и хиазмы проявляется медленным (в большинстве случаев на протяжении нескольких месяцев и даже лет) снижением остроты зрения — обычно сначала на одном глазу; снижение зрения на другом глазу возникает через несколько недель или месяцев.

{module директ4}

Изменение полей зрения имеет разнообразный характер. Наиболее часто встречаются центральные с битемпоральным уклоном скотомы, асимметричная битемпоральная. Реже наблюдаются асимметричные биназальная, гомонимная и височная гемианопсия и парацентральные скотомы. Центральные скотомы, как правило, сочетаются с другими изменениями полей зрения. Центральные скотомы и концентрическое сужение полей зрения объясняются сдавлением внутричерепной части зрительных нервов арахноидальными спайками. Гомонимная гемианопсия свидетельствует о редком ретрохиазмальном распространении процесса с преимущественным поражением одного из зрительных трактов.
Атрофия зрительных нервов может быть первичной — вследствие сдавления хиазмы и зрительных нервов арахноидальными спайками и кистами и вторичной, обусловленной невритом зрительного нерва или застойными явлениями. Застойные диски встречаются значительно реже, чем атрофия зрительных нервов. Развиваются они преимущественно при кистозной форме арахноидита, которая чаще приводит к повышению внутричерепного давления. Застойные диски зрительных нервов являются осложненными, так как они сочетаются с хиазмальными изменениями полей зрения. Возможно развитие синдрома Говерса—Патона—Кеннеди (Фостера Кеннеди).
При распространении воспалительного процесса за пределы хиаз-мальной области в редких случаях могут страдать отводящий и глазодвигательный нервы. В единичных случаях возможно снижение чувствительности роговицы.

Арахноидит задней черепной ямки характеризуется частым развитием застойных ДЗН, обусловленных окклюзионной водянкой желудочков (арахноидальные спайки затрудняют отток ликвора из IV желудочка через отверстие Мажанди в большую цистерну головного мозга) и повышением внутричерепного давления. Застойные диски развиваются рано, отличаются большой выраженностью и часто являются осложненными вследствие не только резкого повышения внутричерепного давления, но и воздействия на хиазму дна расширенного III желудочка. При этом наблюдаются атипичные хиазмальные изменения полей зрения — чаще асимметричное битемпоральное сужение границ; характерна низкая острота зрения при застойных дисках без явлений атрофии зрительного нерва. На фоне выраженного застоя часто отмечаются кровоизлияния в ткань ДЗН, что объясняется усилением венозного стаза и повышением проницаемости стенок кровеносных сосудов. Нередко возникает парез отводящего нерва: в отдельных случаях двусторонний и значительно реже — поражение глазодвигательного нерва. Примерно в половине случаев при арахноидите задней черепной ямки наблюдается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, обусловленный воздействием патологического процесса на ядра вестибулярного нерва на дне IV желудочка или на задний продольный пучок. Возникающий в отдельных случаях вертикальный нистагм объясняется воздействием на отдалении на четверохолмие.

Арахноидит мосто-мозжечкового угла обычно проявляется периферическим параличом лицевого нерва, невралгией тройничного нерва с острой невралгической болью в зоне его иннервации и снижением или выпадением роговичного рефлекса. С развитием процесса проявляется и горизонтальный нистагм — при взгляде в стороны (реже — вертикальный), а также застойные ДЗН.
Необходимым методом для диагностики арахноидита является исследование поля зрения. Одним из самых важных признаков служит появление в поле зрения центральных скотом (относительных и абсолютных). Наряду с центральными могут возникать парацентральные скотомы, концентрическое сужение поля зрения, гемианопические дефекты, а также сочетание этих изменений.
Могут быть нарушения цветового зрения, которые проявляются быстрым цветовым утомлением (адиспорапия) и снижением хроматической чувствительности на все тона.
Изменения спинномозговой жидкости у больных с оптохиазмальным арахноидитом, как правило, незначительны. Может быть небольшое повышение содержания белка, умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Может наблюдаться повышение давления спинномозговой жидкости.
На краниограммах могут отмечаться признаки повышенного внутричерепного давления в виде не резко выраженных «пальцевых вдавлений», но какие-либо изменения на рентгенограммах черепа часто отсутствуют. У больных с арахноидитом выявляются рентгенологические признаки заболевания придаточных пазух носа — понижение воздушности, затемнение придаточных пазух, на что можно ориентироваться при выявлении этиологии арахноидита.
Электрофизиологические методы дают возможность судить о функциональном состоянии зрительного анализатора. Наиболее важным показателем состояния зрительного нерва является исследование КЧСМ. При оптохиазмальном арахноидите отмечаются низкие цифры КЧСМ в полном соответствии с низкими зрительными функциями. При значительном падении остроты зрения КЧСМ может достичь 12-14 Гц (при норме 40 Гц). По мере повышения зрительных функций отмечается повышение КЧСМ. Однако эти цифры заметно отстают от остроты зрения. И даже при полном восстановлении остроты зрения КЧСМ обычно ниже нормы на 5—10 Гц.