Сифилитический увеит: симптомы, причины, лечение
Эта хроническая мультиорганная бактериальная инфекция, вызываемая Treponema pallidum, является причиной 1-2% всех увеитов, рассматриваемых в настоящее время как разновидность нейросифилиса.
Инфекция может поразить любую часть органа зрения. Сифилис является одним из «великих притворщиков», мимикрируя под другие нозологические формы.
Для раннего (до двухлетнего возраста) врожденного сифилиса наряду с общими проявлениями (гепатоспленомегалия, анемия, изменения длинных трубчатых костей, выявляемые при радиологическом исследовании, а также сыпь на коже бедер и ягодиц) характерен мультифокальный хориоретинит, реже ретиноваскулит. Возможным исходом заболевания является двусторонняя картина перераспределения пигмента по типу «соли с перцем», могущая занимать периферию глазного дна, его задний полюс или квадрант сетчатки. Это стационарное состояние может не отражаться на зрительных функциях. Реже встречается двусторонняя вторичная атрофия пигментного эпителия, напоминающая картину пигментного ретинита с запустеванием ретинальных и хориоидальных сосудов, побледнением ДЗН и полиморфными отложениями пигмента.
Для позднего (у детей старше двух лет) врожденного сифилиса типичны ягодицеобразный череп, седловидная деформация носа, саблевидные голени, а также гипоплазия тканей зубов (зубы Гетчинсона, моляры Малбери), глухота и паренхиматозный кератит, составляющие триаду Гетчинсона.
Причины сифилитического увеита
Стромальный интерстициальный кератит (кератоувеит) без изъязвления является основным воспалительным проявлением нелеченого позднего врожденного сифилиса, возникая у 20-50% пациентов, в основном девочек. По-видимому, является аллергическим ответом роговичной стромы на персистенцию в ее толще бледной трепонемы. Выраженный корнеальный синдром сопровождается столь же выраженным помутнением роговицы и снижением зрения вплоть до светоощущения. Глубокие новообразованные сосуды в течение нескольких месяцев достигают оптического центра роговой оболочки, после чего воспаление стихает, и прозрачность роговицы частично восстанавливается.
В исходе остаются глубокие запустевшие сосуды, а также та или иная степень помутнения стромы роговицы. Из-за сопутствующего переднего увеита возможно развитие вторичной глаукомы.
Симптомы сифилитического увеита
Первичный приобретенный сифилис редко сопровождается глазной симптоматикой.
Офтальмологические проявления вторичного приобретенного сифилиса чрезвычайно разнообразны. К ним относятся одно- или двусторонний (не) гранулематозный увеит (развивается у 10% пациентов), очаговый или диссеминированный хориоретинит, склерит, васкулит и окклюзия сосудов сетчатки, нейроретинит, неврит ЗН (папиллит), экссудативная отслойка сетчатки, параличи черепных нервов.
Болезненное снижение остроты зрения, светобоязнь, смешанная инъекция глазного яблока могут дополняться розеолами (iris roseola), васкуляризированными папулами (iris papulosa), более крупными узелками (iris nodosa) или гуммами (iris gummata) радужки. Иридоциклит может ассоциироваться с интерстициальным кератитом.
Типичным поражением заднего отрезка глаза является фокальный или диссеминированный хориоретинит с экссудацией в стекловидное тело разной степени выраженности. Мелкие серовато-желтые очажки в постэкваториальной зоне, могущие носить сливной характер, иногда сочетаются с ретиноваскулитом, отеком ДЗН, паравазальными и перипапиллярными экссудатами, транссудативной отслойкой сетчатки.
Крупный единичный или множественные желтовато-серые плакоидные очаги на уровне пигментного эпителия папилломакулярной зоны, нередко с экссудацией в стекловидное тело, ранней гипо- и поздней гиперфлюоресценцией по данным ФАГ составляют картину патогномоничного для вторичного приобретенного сифилиса заднего плакоидного хориоретинита.
Реже встречается фокальный ретинит, характеризующийся возможностью слияния очагов, частым вовлечением сосудов сетчатки, медленным прогрессированием и хорошим эффектом от проводимой терапии пенициллинами. Изолированный фокальный ретинит напоминает окклюзию ветви ЦВС и требует проведения ФАГ для дифференциальной диагностики. Экссудативная отслойка сетчатки относится к редким находкам.
Офтальмологические проявления третичного сифилиса — к перечисленным выше нозологическим формам добавляются такие проявления нейросифилиса, как ретробульбарный неврит, зрачок Аргайла-Робертсона. Частота увеита составляет 2,5-5%.
Диагностика сифилитического увеита
Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом заболеваний. К их числу относятся туберкулез, саркоидоз, токсоплазмоз, синдром Фогта-Коянаги-Харада, HLA-В27-ассоциированный увеит, парспланит, грибковый эндофтальмит, бореллиоз и болезнь Бехчета, токсокароз, синдромы белых точек.
Лечение сифилитического увеита
АБТ глазной патологии при сифилисе определяется той формой сифилиса, которой сопутствует офтальмопатология.
При всех стадиях сифилиса антибиотиком выбора является пенициллин. Для сифилитического увеита целесообразно назначение указанного антибиотика в дозировках, применяемых при лечении нейросифилиса. Начиная антибиотикотерапию, следует помнить о вероятности развития в первые сутки лечения острой температурной реакции (Яриша-Герксгеймера), обусловленной массированной гибелью возбудителя.
Аллергия на пенициллин является показанием к десенсибилизации пациента с увеитом, а не к назначению другого АБП. Однако в последние годы появились указания о возможности применения в таких случаях цефтриаксона.
Используются также и другие компоненты лечения — местное, периокулярное и/или системное применение глюкокортикоидов на фоне рациональной антибиотикотерапии, мидриатики и циклоплегики. Депонированные глюкокортикоиды могут применяться только после исключения других возможных инфекционных причин развития увеита.