Опухоли с синдромом приобретенного иммунодефицита

По статистическим данным, опубликованным в 2004 г., в декабре 2003 г. в мире насчитывали 38 млн лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом. Особенно высока распространенность ВИЧ-инфекции в странах, расположенных южнее Сахары, где она достигает приблизительно 7,5% среди взрослого населения. Однако распространенность ВИЧ-инфекции растет во всем мире. В странах Западной Европы в 2003 г. было зарегистрировано около 20 000 новых случаев этого заболевания.

В настоящее время известно четыре опухоли, способные быть первым проявлением СПИДа.

• Саркома Капоши.
• Неходжкинские лимфомы умеренной и высокой степени злокачественности.
• Первичная лимфома ЦНС.
• Инвазивный рак области шеи у ВИЧ-инфицированных женщин.

Эпидемиологические исследования позволили идентифицировать и другие злокачественные опухоли (в частности, рак анального канала и лимфогранулематоз), которые у ВИЧ-инфицированных встречают чаще. По данным статистики, злокачественные опухоли развиваются у 25—40% ВИЧ-инфицированных на каком-то этапе заболевания.

Лечение больных со СПИД-ассоциированными злокачественными опухолями комплексное и требует участия специалистов разного профиля. Оно включает лечение собственно опухоли, коррекцию иммунодефицита и комплекс мер, направленных на социальную и психологическую адаптацию.

Эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии

Во второй половине 1990-х годов были разработаны новые подходы к лечению ВИЧ-инфекции. Совершенствование высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) позволило достичь почти полного подавления активности ВИЧ и поддержания количества лимфоцитов CD4 на нормальном уровне. У многих больных ВИЧ-инфекция приобрела характер хронического заболевания. С повышением выживаемости изменяется естественное течение ВИЧ-инфекции и спектр ассоциированных с ней заболеваний.

• Уменьшилась частота оппортунистических инфекций.
• Снизилась заболеваемость саркомой Капоши.
• Осталась неизменной частота неходжкинских лимфом и других злокачественных опухолей, не связанных со СПИДом.
• Повысилась доля больных СПИДом, умирающих от злокачественных опухолей. В настоящее время она составляет 25-30%. До внедрения ВААРТ этот показатель был равен 10%. Этот факт, возможно, обусловлен уменьшением доли других причин в структуре смертности больных СПИДом, увеличением продолжительности жизни больных и связанным с этим «старением» этой категории лиц, влиянием хронической иммуносупрессии и усилением роли других онкогенных вирусов, например ВЭБ, ВПЧ и HBV

Рак шейки матки у инфицированных вирусом иммунодефицита человека

У ВИЧ-инфицированных женщин умеренную и тяжелую дисплазию шейки матки рассматривают как раннее проявление ВИЧ-инфекции. Рак шейки матки — СПИД-индикаторное заболевание. Повышенная частота этого заболевания при ВИЧ-инфекции связана, по-видимому, с тем, что как ВИЧ, так и онкогенный ВПЧ передаются половым путем. У больных СПИДом все злокачественные опухоли, вызываемые ВПЧ, регистрируют чаще, чем в среднем в популяции.

Интраэпителиальная неоплазия шейки матки (ЦИН) возникает приблизительно у 40% ВИЧ-инфицированных женщин, поэтому эту категорию пациенток следует подвергать скрининговому исследованию каждые 6-12 мес. Эффективная антиретровирусная терапия приводит к регрессии интраэпителиальной неоплазии. Между количеством лимфоцитов CD4 в крови и частотой рака шейки матки существует обратная корреляция.

Злокачественные опухоли, не относимые к заболеваниям-индикаторам синдрома приобретенного иммунодефицита

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз у ВИЧ-инфицированных встречают в 5-9 раз чаще, чем в среднем в популяции. Как и в случае СПИД-индикаторных заболеваний развитию лимфогранулематоза способствует усугубление иммунодефицита. Лимфогранулематоз чаще развивается у лиц, употребляющих внутривенные наркотики. Выявлена также тесная корреляционная связь с ВЭБ-инфекцией. Болезнь к моменту постановки диагноза имеет распространенный характер, у половины больных в процесс бывает вовлечен костный мозг, а более чем у 75% выявляют диссеминированное экстранодальное поражение.

Химиотерапию следует комбинировать с ВААРТ. После лечения иногда удается достичь полной ремиссии. Однако медиана выживаемости составляет лишь 12-18 мес. Смерть обычно наступает от рецидива заболевания или оппортунистических инфекций.

Рак анального канала

Папилломавирусная и ВИЧ-инфекция — два независимых этиологических фактора рака анального канала. Особенно высок риск этого заболевания у мужчин гомосексуальной ориентации. У этой категории ВИЧ-инфицированных риск рака анального канала приблизительно в 2 раза превышает риск лиц, не болеющих ВИЧ-инфекцией. Развитию рака часто предшествует появление остроконечных кондилом а перианальной области.

Анальную интраэпителиальную неоплазию (AIN), развивающуюся в переходной зоне, рассматривают как преинвазиеную стадию рака анального канала. Она аналогична интраэпителиальной неоплазии при раке шейки матки. Однако связь между AIN и уменьшением количества лимфоцитов CD4 остается неясной, а корреляции между эффективностью антиретровирусной терапии и регрессией AIN нет (в отличие от ЦИН).

Рак анального канала может протекать бессимптомно. В тех случаях, когда он проявляется клинически, больных беспокоят тенезмы, кровотечение, зуд в области заднего прохода или боль в анальном канале. Лечение включает ВААРТ и химиолучевую терапию.

Прочие солидные опухоли

У ВИЧ-инфицированных повышена также частота других злокачественных опухолей, таких как НМРЛ. рак кожи (особенно базально-клеточный), опухоли яичка, рак области головы и шеи. Для уточнения связи между ВИЧ и перечисленными опухолями необходимы дальнейшие исследования. При этом нужно исключить влияние других факторов риска, например курения, так как среди ВИЧ-инфицированных курильщиков больше, чем в среднем в популяции.

СПИД-индикаторные опухоли обычно развиваются на фоне выраженной иммуносупрессии. Однако оказалось, что даже при коррекции иммунодефицита частота развития этих опухолей остается повышенной.