Злокачественные опухоли грудного протока

Первичные опухоли — казуистика. Более часто наблюдают вторичные опухоли грудного протока в виде карцинозаили прорастания извне другой злокачественной опухолью. Осложнения опухолей грудного протока — хилоторакс, хилоперитонеум, хилоперикард.

Первичные злокачественные опухоли грудного протока — лимфангиоэндотелиома и лимфангиоперицитома.

При радикальном удалении лимфангиоэндотелиомы возможно выздоровление. Л .В. Пайкова и В.А. Веселов в течение 16 лет наблюдали больного после удаления такой опухоли, исходившей из забрюшинной клетчатки и занимавшей почти всю брюшную полость — по-видимому, доброкачественный вариант течения лимфангиоэндотелиомы.

G. Haehling и Е. Kugel при лапаротомии с успехом удалили у больной две опухоли, которые оказались лимфангиперицитомами грудного протока.

Первичные злокачественные опухоли грудного протока диагностируют во время или после операции либо на вскрытии.

Первичная опухоль может располагаться в желудке, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, брюшине, надпочечнике, предстательной железе, толстой кишке, яичнике, матке, молочной железе, лимфатических узлах.

Метастазирование в грудной проток происходит чаще, чем принято считать: патологоанатомы далеко не всегда исследуют его даже на онкологическом материале вскрытий. В литературе описывают, как правило, лишь наблюдения с одновременным хилотораксом, хилоперитонеумом или хилоперикардом, которые составляют очень незначительную часть случаев карциноза грудного протока. Th. Schwedenberg, анализируя 12 собственных случаев и 12 случаев, описанных К. Winkler в 1899 г., только в 2 случаях нашел хилезный асцит; R. Washburn только в одном из 12 случаев обнаружил хилоторакс.

Д.Д. Зербино исследовал лимфатическую систему при 115 злокачественных опухолях различной локализации. Хилезный асцит обнаружен в 9 случаях. Метастазы найдены во многих лимфатических узлах и в области начального отдела грудного протока. Они сдавливали цистерну или прорастали ее, обтурируя просвет.

При систематическом исследовании грудного протока больных, умерших от злокачественных опухолей, выявлен значительный процент его карциноза. W. Zschiesche при исследовании 73 трупов больных с абдоминальными карциномами обнаружил карциноз грудного протока у 41%, а из 20 трупов больных с торакальными карциномами — у 75%. Препятствие оттоку лимфы обнаружено только при значительном сужении просвета протока или его окклюзии.

Симптомы и признаки

Хилоторакс, хилоперитонеум и хилоперикард при опухолевой блокаде грудного протока часто образуются вследствие диффузии хилуса в серозные полости из расширенных лимфатических сосудов и протока. Этому способствуют высокое давление хилуса и повышенная проницаемость истонченной стенки лимфопроводящих путей. При этом почти всегда возникает ретроградный ток хилуса. Более редкая причина хилореи — разрыв аневризматически расширенных лимфатических сосудов.

Карциноз грудного протока нередко сопровождается тромбозом крупных вен метастазами опухоли. Авторы наблюдали карциноз грудного протока с хилоперитонеумом у женщины 43 лет, умершей от рака яичников с метастазами в лимфатические узлы, желудок, брюшину.

Возможно сдавление или прорастание грудного протока любой вблизи расположенной опухолью, часто злокачественной лимфомой. В клинике Мейо из 34 случаев хилоторакса, вызванного злокачественными опухолями, в 23 (67%) хилоторакс возник вследствие злокачественной лимфомы. Поданным J. StrausserH М. Flye, у всех больных с опухолевым хилотораксом выявлена лимфома. Описаны случаи сдавления и прорастания грудного протока с образованием хилоторакса при лимфогранулематозе, раке поджелудочной железы, мезотелиоме плевры, раке легкого, саркоме почки и незрелой тимоме с метастазами в лимфатические узлы средостения. Хилорея возникает либо вследствие окклюзии грудного протока и повышения давления хилуса в расширенных лимфопроводящих путях, либо при узурации грудного протока прорастающей опухолью.

Прочие заболевания грудного протока

Редкие заболевания грудного протока. Специфическое воспаление — туберкулез и сифилис — описано в старой литературе. В эпоху успехов химиотерапии их встречают крайне редко.

М. Brandt описал наблюдение, при котором на фоне милиарного туберкулеза легких появились двусторонний хилоторакс и хилоперитонеум. При патологоанатомическом исследовании обнаружено, что шейная часть грудного протока облитерирована вследствие фиброза, а в грудном отделе проток заполнен творожистой массой и грануляционной тканью. В стенке протока — эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангганса. Подобная картина туберкулеза грудного протока встречается крайне редко. Иногда перенесенный туберкулез грудного протока только предполагают на основании анамнестических данных. Описаны и единичные случаи туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сдавливавших грудной проток, с последующим нарушением оттока лимфы и хилотораксом. Аналогичен механизм развития хилоторакса и при саркоидозе, который тоже приводит к фиброзу лимфатических узлов, сосудов и грудного протока.

J. Engstad у больного с аневризмой аорты, возникшей вследствие сифилиса, расценил сопутствующий хилоторакс как результат специфического поражения грудного протока. В подобном же случае A. Fehr на вскрытии обнаружил фиброз грудного протока и закрытие его просвета.

При специфическом воспалении грудного протока хилоторакс, вероятнее всего, возникает вследствие слабости его стенки. При неблагоприятных условиях такой проток разрывается и возникает хилоторакс: незначительная травма, повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления при переполненном грудном протоке.

Неспецифическое воспаление при остром респираторном заболевании — грипп, бронхит, пневмония и др. — часто предшествует хилотораксу. Возникающий при этом кашель может быть причиной разрыва грудного протока при уже имеющейся лимфангиэктазии или лимфангиоме. Если при лимфографии и во время операции не обнаруживают патологию грудного протока, можно предположить неспецифическое его воспаление и хилорею вследствие узурации или разрыва его измененной стенки. Гистологическое исследование подтверждает это предположение.

Филяриоз — глистное заболевание, вызываемое нематодами подотряда Filariata. В России филяриоз изредка встречают у людей, ранее проживавших в странах с тропическим и субтропическим климатом. Личинки возбудителя болезни — микрофилярии — передаются человеку при укусах промежуточного хозяина — комара — и попадают в кровь. Взрослые филярии паразитируют в лимфатической системе и вызывают частичную или полную закупорку грудного протока, воспаление его стенки с развитием грануляционной и фиброзной ткани, прорыв стенки бронха. А.Я. Фищенко и соавт. упоминают об одном случае закупорки протока филяриями, вызвавшей хилоперитонеум.

Филяриоз проявляется чаще хилурией, хилоцеле, развитием эпиди-димита, орхита, гидрофуникулоцеле, элефантиазом наружных половых органов и нижних конечностей. При рентгенологическом исследовании выявляют участки обызвествления вокруг погибших паразитов в лимфатических узлах. При ретроградной пиелографии и экскреторной урографии обнаруживают пиелолимфатическое соустье. Наибольшую диагностическую ценность имеет лимфография грудного протока. М. Servelle показал, что при филяриозе хилурия, хилоторакс, хилоперитонеум, хилорея и хилоартроз возникали в результате поражения грудного протока. I. Freudlich описал больного с хилотораксом вследствие вторичного фиброза в результате филяриоза грудного протока. На лимфограммах выявлен фиброз в лимфатических узлах, грудном протоке, коллатеральный отток лимфы. Диагноз филяриоза подтверждают обнаружением микрофилярий в крови, моче. Грудной проток становится извитым, иногда расширен до 1 см.

К фиброзу грудного протока приводит и лучевая терапия опухолей пищевода, молочной железы, панкреатит, химический ожог глотки и пищевода. При этом наблюдают лимфостаз, разрыв одной из коллатералей и накопление хилуса в серозных полостях.

При лейкозе происходит сгущение лимфы и хилуса за счет форменных элементов белой крови. Оно способствует закупорке грудного протока и его коллекторов, их расширению и множественным разрывам с образованием хилореи.

У больного 23 лет, которого наблюдали А.Я. Фищенко и соавт., возник хилоперитонеум, симулировавший перитонит вследствие прободной язвы желудка. Больной умер через 34 ч после операции. При патологоанатомическом исследовании обнаружены хилоперитонеум, двусторонний хилоторакс, хилоперикард. Грудной проток был резко расширен. Просвет его на значительном протяжении тромбирован. Гистологически установлена недифференцированная форма острого лейкоза.

Лечение хилоторакса при туберкулезном поражении протока следует сочетать с антибактериальной терапией. При филяриозе в остром периоде применяют дитразина цитрат. Местно — 2% раствор нитрата серебра.